中华内科杂志2000年第39卷第6期

孙玉英奚永志孔繁华

关键词：移植物抗白血病（graft-versus-leukemia, gVL）

移植物抗白血病（graft-versus-leukemia, GVL）效应是指与异基因造血干/祖细胞移植密切相关的移植物抗白血病功能，它的产生与移植前进行的放、化疗等预处理方案并无关联。GVL的临床意义在于它能有效地防止异基因造血干/祖细胞移植后白血病的复发，从而显著延长白血病的缓解期。目前研究者们已探索出几种诱导GVL的策略，然而如何在既有效诱导GVL的同时又减少和（或）防止移植物抗宿主病（GVHD）的发生，则是当今迫切需要解决的关键问题。

一、GVL与GVHD的关系

GVL与GVHD既相互依存又相互独立。不伴有急性GVHD（aGVHD）的移植患者存活率较高，同时伴有aGVHD和慢性GVHD（cGVHD）者生存率最高。去除T淋巴细胞骨髓移植患者的GVHD发生率及强度均降低，而白血病复发率及移植物排斥率显著增高。因此，GVL效应与GVHD紧密相关并依赖于T淋巴细胞。但是GVHD反应的强度与GVL效应的大小并不呈正相关，重度GVHD所具有的GVL效应常被非白血病性死亡所抵消。某些情况下GVL效应也可独立出现，如骨髓移植后复发的病人在接受供体淋巴细胞输入（DLI）后可获得缓解而不伴有GVHD的发生；去除T细胞的骨髓移植复发率在不发生GVHD的病人中较低等。近来发现白细胞介素-11(IL-11)可以抑制CD₄⁺T细胞介导的GVHD，而不抑制CD₄⁺及CD₈⁺T细胞介导的GVL效应^［1］。角质细胞生长因子（KGF）同样可以减轻骨髓移植小鼠GVHD的严重程度及病死率，同时保留了GVL效应^［2］。上述两种因子可以将GVHD与GVL效应分开。

尽管GVL的发生机制目前尚不清楚，但GVL与GVHD均由供体T淋巴细胞识别主要或次要组织相容性抗原引起。GVL是与异基因骨髓移植相伴而生的，GVL的发生可能与供体T淋巴细胞识别白血病特异性抗原有关。

二、 GVL效应的诱导

1. IL-2诱导GVL效应：IL-2是T细胞自分泌或旁分泌的T细胞生长因子，自体骨髓在体外与IL-2共同培养，可产生一系列具有抗肿瘤活性的杀伤细胞和细胞因子，它们单独或协同作用于白血病细胞，产生GVL效应。在小鼠模型中^［3］，自体骨髓移植（ABMT）加IL-2可诱导GVL效应来排斥移植的肿瘤细胞，有趣的是同基因骨髓与IL-2体外培养继之以IL-2治疗的方案，在生存率及抑制白血病复发方面均优于未处理的骨髓。因此，IL-2可用于行ABMT的白血病及淋巴瘤病人来增强自体GVHD以诱导GVL。在异基因骨髓移植(Allo-BMT)中也有类似现象^［4］。Allo-BMT加IL-2可以抑制AKR/J小鼠的自发性白血病。在这些实验中，尽管NK细胞活性增强，但GVHD并未增加。

相对而言，自体外周血干细胞移植（PBSCT）的造血与免疫学功能恢复强于BMT，但其主要缺点是复发率较高，缺乏自体反应性T细胞克隆及GVHD发生率低是其主要原因。研究发现IL-2可减少自体PBSCT后的复发。对同种异体PBSCT的研究发现：IL-2引发的重度GVHD的发生率低于期望值、增进植入、诱导移植耐受、抑制GVHD，而不抑制GVL效应、通过GVHD反应性CD₄⁺T细胞来改变细胞因子产量等，IL-2将有效地增加GVL效应，但同时必须严密监视GVHD的发生。

此外，IL-12、γ干扰素（INF-γ）及肿瘤坏死因子（TNF）也具有促进GVL效应的作用。IL-12具有促进I型T辅助（Th1）细胞分化、激活细胞毒性T细胞和NK细胞，激发抗肿瘤免疫的功能。加入外源性IL-12可能减弱IL-2的GVHD保护作用，IL-12抑制与GVHD相关的T细胞扩增，从而明显推迟临床GVHD的发生。在MHC完全相合的Allo-BMT小鼠（A/J→B10）模型中^［5］，行BMT的同时单独注射IL-12可明显阻止CD₄⁺T细胞介导的aGVHD的发生，而保留了CD₈⁺T细胞介导的GVL效应；IL-12还可诱导INF-γ的产生，当用INF-γ抗体封闭时，GVL效应及抑制GVHD的作用减弱；INF-γ可通过一氧化氮(NO)途径来抑制T细胞对有丝分裂原的增殖反应，INF-γ还有选择性抑制Ph+细胞的作用。TNF是一类能直接造成肿瘤细胞死亡的细胞因子，并能增强IL-2的表达，促进激活T细胞的增殖，增强巨噬细胞的吞噬活性，强化NK细胞的细胞毒效应，以及与IL-2协同刺激T细胞产生INF。由于IL-2、IL-12可共同引起高水平的INF-γ、TNF-α及NO，故二者不宜同时使用。

2．环孢素A(CsA)诱导的GVL效应：同基因GVHD可介导GVL效应，在自体或同基因骨髓移植中GVHD的自然发生率为5%～10%，当使用CsA时其发生率显著增加，这是由于宿主胸腺髓质中的上皮细胞因X线照射及CsA抑制而减少，MHC-II类抗原表达下降，使得识别自体细胞上MHC-II类抗原的自体反应性T细胞的克隆剔除机制阻抑，从而导致GVHD。将获得同基因GVHD宿主鼠的T细胞转输次级宿主鼠可引起同基因 gVHD，由此可见，T细胞受体的改变是介导同基因GVHD的直接原因。同基因GVHD包括aGVHD和cGVHD，与Allo-BMT中的GVHD相似，CD₄⁺、CD₈⁺T细胞是引发同基因GVHD所必需的，任何其一都不能单独引发同基因GVHD。CsA能诱导ABMT大鼠的同基因GVHD。相反，在小鼠中却很难诱导同基因GVHD，由于小鼠骨髓细胞中有大量的自体调节性T细胞。加大CsA剂量和长期（(6周）使用将使诱导同基因GVHD变得很容易。

CsA诱导自体骨髓移植病人的GVL效应并不显著。最近，INF-α和CsA被联合用来提高肿瘤细胞上MHC-II类抗原的表达，以诱导自体GVHD的发生。IL-2与CsA的组合可能是人体中诱导GVL较有希望的方法。

FK506与CsA有相似的作用机制，免疫抑制作用比CsA强100倍。FK506更能增强NK及LAK的活性，但是诱导同基因GVHD的能力并不强。FK506与IL-2或其他药物联合应用可能有助于诱导同基因GVHD。

近来，Linomide也被用来诱导GVL效应，它能增强T细胞、NK细胞和单个核细胞的功能，对小鼠黑色素瘤的生长与转移有重要影响。有人对行ABMT的急性粒细胞白血病(AML)病人进行了Linomide治疗，CD₅₆⁺CD₃^-和CD₁₆⁺NK细胞数增多，而且对K562及Daudi细胞的细胞毒活性增强，同时体内TNF-α、INF-γ和IL-1的水平增高。

3．供体淋巴细胞输入：DLI疗法是人体GVL效应的直接证据。到目前为止，惟一确认的GVL靶抗原是次要组织相容性抗原（MHC）。DLI具有GVL效应是由Kolb等^［6］首先发现，并由Cullis等^［7］证实。他们发现慢性粒细胞白血病(CML)病人继Allo-BMT之后进行DLI治疗可获得长期的造血和细胞遗传学上的缓解。CML复发病人对DLI的应答率为60%-73%，大多数应答者可获得分子水平的缓解，即检测不到CML特异性BCR-ABL mRNA的转录。从DLI到分子水平的缓解约为10.5个月，复发的不同时相对DLI疗效有直接影响。分子或细胞遗传学上的复发对DLI有较好的应答性，而造血水平上的复发应答程度较低，这可以通过体外DLI与IL-2共同培养而克服。在急性白血病中，AML的缓解率约为29%；对急性淋巴细胞白血病(ALL)的报道不一。在骨髓瘤及淋巴瘤病人中，DLI有望成为治疗复发的有效方法。

DLI最严重的伴发症是严重的骨髓发育不全和（或）GVHD。在减少重度GVHD的同时保存GVL效应，可以采取以下几种措施：（1）减少供体淋巴细胞的数量，建立量效曲线，寻找最佳T细胞量；（2）选择性去除细胞毒性/抑制性CD₈⁺T淋巴细胞可以减少GVHD的发生；（3）用单纯疱疹病毒胸腺激酶基因（HSK-TK）与另一种细胞选择性标记基因共同转导供体T细胞，使得这种基因工程T细胞对ganciclovir非常敏感，因此，在发挥GVL效应的同时极大地减少GVHD的发生。Choudhury等^［8］发现CML病人的树突状细胞可用来提高自体CD₈⁺T细胞克隆对肿瘤细胞的特异性免疫应答。Zeis等^［9］将白血病细胞免疫小鼠，用获得的白血病特异性T细胞转输给行Allo-BMT的小鼠，其微小残留病(MRD)消失，而且未引发GVHD。这表明在体外可以诱导产生同种限制性、特异性识别白细胞抗原的CTL克隆，这些克隆将诱导GVL效应而不引发GVH反应。

三、 GVL中的效应细胞

大量资料表明Thy₁⁺Lyt₂⁺或Lyt₂⁺T细胞、CD₄⁺、CD₈⁺T细胞以及NK和LAK细胞在GVL中起重要作用。白血病细胞上的MHC-I类分子与CD₈⁺T细胞功能有关；MHC-II分子起到启动免疫应答和CD₄⁺T细胞靶抗原的作用，反应性CD₄⁺T细胞可以杀伤白血病细胞^［10］。异基因CD₄⁺CTL细胞可以直接溶解靶细胞或间接激活细胞因子，如INF-γ、TNF-α、粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)等诱导GVHD，由于这些CD₄⁺CTL细胞识别白血病细胞受体，它们可能同时参与GVL效应。自身反应性T细胞是诱导自体GVHD所必需的。在CsA治疗的大鼠中，Vβ8.5⁺和Vβ 10⁺ T细胞在诱导同基因GVHD中起重要作用，Vβ8.5⁺T细胞具有细胞溶解活性，Vβ 10⁺ T细胞则没有这种活性^［12］。Jiang等^［11］发现在进行Allo-BMT的CML病人中，识别CML细胞的同种反应性T<