中华医学杂志2000年第80卷第6期

裴国献顾立强于立新林昂如王钢王前朱立军陈丽光缪东梅汤陵宁夏霆林立蓝炯彩丁彦青刘世廷洪军陈龙华

摘要目的探讨异体肢体移植重建肢体缺失的可行性。方法筛选两例右手外伤性缺如病人，与供者行ABO、Rh血型、人类白细胞抗原（HLA）配型、群体反应性抗体（PRA）检测及淋巴细胞毒性交叉试验，以确定合适的两例脑死亡者作供者。供体上肢切取后用4℃ uW器官保存液灌注、冰桶内保存、运输，随机选择其中一个肢体在再植前经8 gy X射线照射。移植手术包括桡骨、尺骨固定，吻合尺、桡动脉，尺、正中神经、头、贵要静脉，缝合除指浅屈肌腱外所有肌腱及皮肤。术后常规应用抗感染、抗凝、解痉药物，联合应用抗免疫排斥反应药物：（1）全身用药：抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、FK506、霉酚酸、强的松；（2）局部用药：肤轻松软膏涂手。术后密切观察生命体征、移植手血循环、免疫学指标以及皮肤活检。术后进行心理治疗以及在康复理疗师指导下进行功能锻炼。结果术后移植手血循环同自体离断再植术。其中一个患者血糖升高，应用胰岛素对症治疗得以控制。皮肤切口顺利愈合。Tinel征检查显示神经生长速度较快。术后7周移植手皮肤发生红色丘疹，系局部使用过多肤轻松软膏所致，经停用肤轻松软膏并用炉甘石洗剂擦洗后治愈。术后4个月移植手功能较好，感觉已恢复至手指末节，可以持物，肌电图显示鱼际肌已见动作电位。术后定期取活检证实无任何排斥反应迹象。结论配型条件好、联合应用现有的免疫抑制剂可以防止异体手移植的超急、加速及急性排斥反应发生，各种组织愈合顺利，近期功能与自体再植相似。

关键词：异体移植肢体手缺失

自六十年代以来，随着自体肢体离断再植取得成功^［1，2］及器官移植的开展，有很多学者相继进行了异体肢体移植的实验研究，但进展缓慢。近几年来，随着器官移植和免疫学研究进展，同种异体肢体移植治疗肢体缺失受到了世界各地学者的关注，动物实验已取得长期的成功。1998年9月23日在法国里昂Edouard herriot医院^［3］，由一个4国组成的国际小组医生为一位新西兰籍右前臂外伤性缺失15年的患者进行了世界首例异体手移植术。移植手取材自一位脑死亡者，目前这位移居澳大利亚的新西兰人移植手功能良好。1999年1月24日在美国路易斯维尔一组医生为一位左手缺失的患者成功地进行了世界第二例异体手移植手术。我院于1999年9月21日同时为两位右手缺失的患者进行了异体手移植，术中、术后经过顺利。目前两位患者身体一般情况好，移植手血循环良好，各项免疫指标检测正常，皮肤活检证实无排斥反应发生，功能正在逐步康复。现报道如下。

对象和方法

一、患者一般情况

两位患者均为男性。邓××，39岁、江西人，2年前炸鱼时将右手炸毁，初期手术作残端修整(图1-3)。兰××，27岁、湖南人，2年前右腕部被钢丝绳勒断，在当地医院行再植术失败后作残端修整(图4)。两位原均为右利手，生活和工作受到极大影响。

二、术前准备

1． 患者初选。对自愿进行异体手移植的手缺失患者12人进行初选。经心理测验和实验室检验及辅助检查，排除心理状况较差和一般情况不宜手术患者各1人。

2． 组织配型以确定手术受者和供者。确定这10名患者的ABO血型、Rh血型、群体反应抗体（PRA）、人白细胞抗原（HLA）。然后对潜在的供者进行相同的检测，发现2名自愿死后捐献肢体没有传染病的脑死亡供者，与上述病例1、2配型较为理想，其配型结果如下：ABO血型（A-A、O-O）、Rh血型相符，PRA和淋巴细胞毒性交叉试验均为阴性， hLA配型半相合（HLA-A，B，DR，DQ四位点）。

3．心理测试。术前选择在心理方面判断患者是否适宜移植手术，测试病人与医护人员及医疗过程的合作性、手术本身、对于新手的心理适应能力以及对抑郁期的克服能力。

4．术前对供者再次进行相关检查。移植手术进行前，将供者死亡前抽取的血液再次检验以明确没有感染肝炎病毒、HIV（爱滋病病毒）、梅毒螺旋体等传染病源菌。再次行交叉配血和淋巴细胞毒交叉试验显示阴性。

三、手术过程

手术分两组分别在两个手术室同时进行。

1．供手准备。待供体脑死亡后，立即于无菌条件下在肘上10 cm切取上肢，用4℃ uW器官保存液500 ml经肱动脉灌注后放入冰桶内保存，快速运输。随机选择其中一个肢体在再植前经放射性照射(X射线剂量8 gy，时间30 min)。严格清创、消毒，解剖、游离动静脉、肌腱和神经，按术前测量健侧上肢长度而确定截取尺、桡骨平面并截骨。

2.受区准备。全麻后常规消毒、铺单，气压止血带下舌形瓣切开受区残端，解剖、游离动静脉、肌腱和神经，显露尺、桡骨。

3.移植手术。梯形截取桡骨，以2～3枚拉力螺钉固定；尺骨固定分别采用三棱针及四孔钢板。缝合尺、桡侧屈腕肌腱、拇长屈肌腱、2～4指深屈肌腱、尺、桡动脉、尺、正中神经、桡神经浅支、尺神经腕背支、尺、桡侧伸腕肌腱、拇长伸肌腱、拇长展肌键、伸指总肌腱、头、贵要静脉、缝合皮肤，伤口内置半胶管引流，包扎后置长臂石膏托固定。两例手术时间分别为9 h 10 min和7 h 52 min。缺血时间分别是6 h 19 min和6 h。

四、术后处理

1． 术后患者进入无菌层流病房（室温保持在23℃左右），24 h心电监护、生命体征和移植手血循环观察，手指氧饱和度和皮温测定。

2． 常规应用抗感染、抗凝、解痉药物。

3． 抗免疫排斥反应药物。全身用药：ATG（抗胸腺细胞球蛋白）100 mg，静滴，1次/d（共1周）；FK506 5 mg，静滴，1次/d，5 d后改口服，用量根据血液浓度来调节；骁悉750 mg，口服，2次/d（术前2 d开始）；强的松25 mg，口服，2次/d（术前2 d开始）；甲基强的松龙，静滴，术中、术后3 d共用3.0 g。局部用药：肤轻松软膏适量涂手，2次/d。

4． 监测免疫球蛋白、PRA和C反应蛋白（CRP）的血清浓度等免疫学指标。

5． 定期在用药前测定FK506血液浓度。

6．心理治疗。在术前就告知患者手术后可能出现的情况以及医生要采取的措施，并进行心理训练，在术后前2周每天进行心理治疗。

五、术后功能锻炼

术后24 h开始轻微被动活动手掌指关节和指间关节，3周后开始主动活动掌指关节和指间关节，每天取下石膏被动加主动活动腕关节2次，6周后去除石膏在康复师指导下进行功能锻炼。

结果

术后生命体征平稳，一般情况好，移植手血循环良好。其中一患者术后发生静脉危象，探查发现头静脉及贵要静脉广泛血栓形成，切取栓塞段头静脉5 cm，取对侧大隐静脉桥接头静脉得以解除。术后5 d内两例病人均发生腹痛，考虑为使用FK506所致，经对症处理逐渐好转。术后1周内患者烦躁、睡眠浅、对移植手稍有恐惧，经过降低层流病房的噪音、播放音乐、收看电视、与家人见面和通话以及心理治疗后，精神状态很快改善，对移植手逐渐认可。其中一个患者由于应用类固醇和FK506引起血糖升高，应用胰岛素对症治疗后血糖降至正常水平。术后7周移植手皮肤发生红色丘疹，取活检送病理检查，结果与术后2周、4周例行活检类似，证实无排斥反应发生，经请皮肤科会诊，诊断为激素性皮炎，经停用肤轻松软膏并用单纯炉甘石洗剂擦洗后治愈。

免疫学指标检测均在正常范围。PRA：0～0.10%，CRP：0～0.359 mg/L（正常值＜10 mg/L）。IgG: 6.012～7.130 g/L(7.0～16.0), IgA:1.566～1.875 g/L(0.7～4.0), IgM:1.343～1.605 g/L(0.4～2.3)，免疫球蛋白水平均在正常范围。切口愈合顺利。术后1个月指甲生长2 mm，Tinel征检查显示术后1个月正中神经生长50 mm，2个月时100 mm。术后7周作皮肤活检时，手掌鱼际纹处已有痛觉。术后3个月神经已生长至近指间关节，掌指关节已恢复痛温觉和触觉，手掌部两点分辨觉为6～7 cm，但位置觉尚不准确(图2，5)。患者腕关节和指间关节伸屈功能已接近正常，因手内在肌功能尚未恢复而屈掌指关节功能受限。术后4个月移植手可以持物喝水、下棋、辅助穿衣(图3，6)。痛温觉和Tinel征显示神经已生长至拇、示和小指末节及中、环指远侧指间关节，肌电图示大、小鱼际肌均有纤颤电位和正相电位，同3个月时相比神经反应波幅明显增高，肌肉运动单位电位增多，可见新生电位，手掌部感觉电位已引出，但手指部未引出。

讨论

一、异体肢体移植的提出、观念及价值

肾、心、肝、肺等器官移植属于单一的组织移植，其移植技术目前已较为成熟。而肢体由皮肤、脂肪、骨骼肌、神经、血管、骨骼、软骨、骨髓等多种组织构成，故异体肢体移植属于复合组织移植，免疫排斥反应较为强烈，同时目前对复合组织移植排斥反应的发生情况及其监测研究尚少。因此，在异体器官移植和自体肢体断肢再植取得成功几十年后，外科医生对此仍敬而远之。目前器官移植处于全面活跃时期，但是因为尚无特异的针对移植组织的免疫抑制药物，现在所使用的非特异性免疫抑制药物通常认为可能继发感染<