第四军医大学学报2000年第21卷第5期

孙国成蔡振杰刘维永万明明杨光

关键词：原位心脏移植；心肌保护

0引言

心脏移植是治疗终未期心脏病唯一可行的方法，2000-01-26我科成功完成1例同种异体原位心脏移植术，存活至今，心功能及生活质量良好，就供心心肌保护及体会报告如下.

1临床资料

供心系脑死亡男性患者，27岁，术前已建立有效人工辅助呼吸. 以3 mg·kg^-1 肝素iv，快速胸部正中入路剖胸，倒“T”剪开心包，心包内置冰水降温；升主动脉根部插入灌注管，近隔肌横断下腔静脉；随即阻闭升主动脉，经冷灌管注入4℃改良St. thomas 停 搏液1500 mL，灌注压力7～8 kPa，同时横断右侧肺静脉使左室减压，左手托起心脏于左右侧肺 静脉上下缘分置4根标记线，然后切断左肺静脉、上腔静脉、主动脉及肺动脉，取供心.以冰盐水纱布包裹心脏，迅速放入预先置入冰水的双层密闭塑料袋内，再置入不锈钢容 器内快速转运. 每间隔20 min灌注冷心停跳液500 mL. 在手术室内于4℃冰水中修剪供心， 供心植入吻合前以去白细胞冷氧合稀释血停跳液灌注. 改良St. thomas液成分为每1000 mL中 含N a⁺ 100 mol·L^-1, cl^- 160 mol·L^-1, K⁺ 16 mol·L^-1, ca 2+ 2.4 mol·L^-1, MgSO₄ 32 mol·L^-1,渗透压304 mmol·L^-1 , 使用前加入NaHCO₃50 mL, pH 7.6～7.8，同时加入利多卡因200 mg及护 心通2.5 g.

2结果

供心血运阻断时间共计106 min，总体外循环时间210 min，开 放主动脉心脏自动复跳，收缩有力，停机顺利. 术后辅以多巴胺及多巴酚丁胺3 μg·min^-1.kg^-1，异丙肾上腺素0.03 μg·min^-1.kg^-1，前列腺素E₁30 ng·min^-1. kg^-1，循环稳定，心率90～120 min^-1，血压13/7.5 kPa，左房压1.2 kPa， 肺动脉压3.2/1.4 kPa，尿量大于100 mL·h^-1.术后超声复诊显示心功能 良好，长轴缩短率为32％，射血分值56％（术前30％）.

3讨论

良好的供心心肌保护,关系到心脏移植的成败及术后远期存活质量，常用的冷停跳法心肌保护效果确切，但随心肌缺血时间延长而下降，因此除应实现心脏的快速停跳和确切降温外，关键在于应用现有各种心肌保护措施增强心肌缺血耐受性，预防心肌损伤，维持良好心功能^［1,2］.对自主呼吸丧失的脑死亡供体，在特定条件下尽可能迅速建立起有效的辅助呼吸支持循环，维持供心血氧供应，同时迅速剖胸取心，避免或缩短热缺血缺氧时间.

要求手术中配合熟练、迅速，减少任何不必要耗时，切实做到迅速冷灌、准确切取，低温保存，快速转运. 本例心脏移植供心保护技术有以下特点：①采用高钾、低渗、偏碱性的冷晶体液顺行灌注，停搏液分布均匀，灌注效果确切. ②阶梯式低温冷灌，防止心肌灌注“冷挛缩”损伤：于心包腔内置冰水降温，冷灌时先以灌注装置前置管内约50 mL 10℃停跳液，低 压 低流量予适应性灌注，继而注入4℃冷停跳液，使心肌降温更均匀.③灌注液中添加护心通 改善心肌能量代谢.磷酸肌酸是心肌能量代谢的重要底物，亦参加心肌代谢的诸多环节.外源性护心通在心肌缺血缺氧时可维持细胞内高能磷酸的水平，促进心肌细胞收缩力的恢复，通过抑制磷酸脂酶稳定细胞膜，进而稳定了缺血心肌细胞的电生理状态，促进缺血心肌的自动复跳，降低心率失常的发生率，较好地保护缺血心肌的超微结构.④灌注装置的改良：采用外置式弹簧表加压装置冰槽中降温，并联软包装袋(各1000 mL)，T型管连接，串联过滤器 ，大口径冷灌针.控制温度及压力准确，灌注阻力低，液体运行通畅，灌注效果确切.⑤手术操作中冷灌同时切开下腔静脉及右肺静脉，确保左右心同时减压，防止心脏膨胀.

作者简介：孙国成(1961-)，男(汉族)， 江苏省沭阳县人. 硕士, 副主 任医师， 副教授. tel.(029)3375311Email. Zhjcai@fmmu.edu.cn孙国成（第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西西安 710033)

蔡振杰（第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安710033)

刘维永（第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安710033)

万明明（第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安710033)

杨光（第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西 西安710033）

参考文献：

［1］ English t, Wallwork J. Donor heart preservation surgery ［J］. J Heart Lung transplant, 1992;11(5):986.

［2］ Edmunds LH Jr. Cardiac Surgery In The Adult ［M］. New York: McG raw-Hill Co, 1997:1409-1449.