《国外医学》泌尿系统分册1999年第19卷第2期

中日友好医院泌尿外科（100029）

彭明强张钊综述鲍镇美审校

摘要前列腺特异抗原（ pSA）是检测前列腺癌的最具临床价值的瘤标，为增加前列腺癌诊断的特异性和敏感性，近年来发现 pSA与前列腺体积、年龄、游离 pSA有关，从而出现了以下四种参数： pSA密度、 pSA速率、特定年龄范围及游离 pSA与总 pSA百分率；采用 rT－ pCR方法测定血液中产生 pSA的癌细胞，对前列腺癌的分期、治疗选择及预后估价起重要作用。本文就以上内容进行了综述。

关键词 pSA密度 pSA速率特定年龄范围游离 pSA与总 pSA百分率 rT－ pCR

目前，前列腺特异抗原（ prostate－ specificanti-gen， pSA）已被公认为检测前列腺癌的最具临床价值的瘤标，美国 fDA已同意应用 pSA结合 dRE检查对50岁以上男性进行筛选，可有助于早期诊断前列腺癌。但 pSA是前列腺组织特异而非前列腺癌特异，作为早期检测前列腺癌的理想指标，还缺乏足够的特异性和敏感性，许多生理、病理因素均可影响血清 pSA^［1，2］，尤其是 pSA在4～10ng／ ml之间时，前列腺癌与许多良性前列腺疾病（尤其是 bPH）其值重叠，如在此范围内均活检，只有大约25％的人阳性，而大部分人呈阴性。为增加前列腺癌诊断的特异性和敏感性，近年来发现 pSA与前列腺体积、年龄、游离 pSA有关，从而出现了以下四种参数： pSA密度^［3］、 pSA速率^［4，5］、特定年龄范围^［6］及游离 pSA与总 pSA百分率^{［7，8，9］}。而采用 rT－ pCR方法测定血液中产生 pSA的癌细胞，对前列腺癌的分期、治疗选择及预后估价将起重要作用。现就近年来前列腺特异抗原的临床研究进展综述如下。

1游离 pSA（ free－ pSA， f－ pSA）

血清 pSA有两种分子形式：结合 pSA和 f－ pSA， pSA主要与蛋白酶抑制剂抗糜蛋白酶（α1－ an-tichymotrypsin）结合（ pSA－ aCT），另一部分与巨球蛋白（α2－ macroglobubin）结合（ pSA－α2M），而后者没有免疫活性，目前尚不能被现有的 pSA检测方法测出。尽管血清中有高浓度的 aCT和α2M，但血清中仍有一部分是游离的 pSA^［10］，总 pSA（ t－ pSA）主要有 pSA－ aCT和 f－ pSA组成。最近实验表明，在前列腺癌中 f－ pSA／ t－ pSA比值比 bPH和正常前列腺中要低^{［7，8，9］}。 luderer等^［11］测定了三组患者中的 f／ t之比，发现未经治疗的前列腺癌、 bPH和正常前列腺中，其 f／ t之比小于0.15者分别占73％、29％和24％（ p＜0.001)。另一组^［12］对266人的研究，平均年龄63岁（45～75岁），全部活检后发现：64人（24％）患有前列腺癌，其中8人 dRE检查可疑，另202人未发现癌。测定 f／ t之比，前列腺癌中为0.10，非前列腺癌中为0.17，两者具有显著性差异。为找到一个合适的 f／ t比值，他们把0.18以下作为 pSA增高的标准，结果表明可减少阴性活检37％，94％的前列腺癌仍可发现，只有6％（4例）的前列腺癌其比值＞0.18，这4例病人 dRE检查均可疑。

有人报告^［13］把 f／ t比值定为0.20，即0.20以下均需排除前列腺癌，要行前列腺穿刺活检。 f／ t的临界值为0.20，结合 dRE检查可降低活检率38％。总之， pSA在4～10ng／ ml时， f／ t比值在良性和恶性前列腺疾病中发生了显著变化，测定 f－ pSA并结合 dRE检查能够提高前列腺癌诊断的特异性，而不降低其敏感性。

2 pSA密度（ pSAdensity， pSAD）

benson等^［3］于1992年首先提出 pSAD概念，即单位体积（ ml）前列腺中含有的总 pSA（ ng／ ml）。其理论依据是^［14］：正常前列腺上皮（产生 pSA）需要基质支持来保证正常形态和功能，正常前列腺组织和 bPH遵循这一规则，每增加1克前列腺组织，可增加 pSA0.3ng／ ml，但肿瘤组织不遵循这一规则，每克肿瘤组织可使 pSA增高3.5ng／ ml。因此，前列腺癌患者其 pSA可明显增高。 benson报道^［3］了用 pSA鉴别前列腺癌与 bPH，他发现在前列腺癌组， pSAD平均为0.581，而 bPH组平均为0.044，两者具有显著性差异；所有 pSAD＞0.12的患者均为前列腺癌，而只有2例前列腺癌患者 pSAD＜0.12。 seaman等^［14］报道一组773名 pSA在4～10ng／ ml的患者，发现在前列腺癌患者 pSAD明显高于非前列腺癌患者，分别为0.285对0.181（ p＜0.05)，但两组 pSA相似（6.87ng／ ml对6.46ng／ ml）；只有6％患者 pSAD＜0.15而出现阳性活检。因此，他们推荐如患者 dRE正常、 pSA在4～10ng／ ml、 pSAD＜0.15，可以用 pSA及 dRE随访而不必穿刺活检。有研究显示^{［15，16］}测定 pSAD，可降低活检54～61％，但可能漏掉9～13％的前列腺癌。 bazinef^［15］等对 pSA检测前列腺癌进行了前瞻性研究，565名受试者被检查，142人 dRE检查正常， pSA在4～10ng／ ml，在 tRUS和前列腺活检后显示16％患有前列腺癌，经分析其 pSAD的临界值为0.15，在此值以下，只有2例前列腺癌未发现，这些结果与其他研究^{［17，18，19］}相一致。 keetch等^［20］发现在最初活检为阴性的人，其 pSAD＞0.15比＜0.15的患者发生前列腺癌的机会高3倍。

尽管认为 pSAD可提高前列腺癌诊断率，降低活检率，但有些结果并不一致。 brawer等^［21］曾经在活检阳性和阴性组测定 pSAD，分别为0.192和0.174，两组间无显著性差别，故他们认为 pSAD不能很好地区分良性和恶性肿瘤，而对 pSA持续升高、经重复活检阴性，需明确病变性质的患者更有用。其报告结果的不一致可能与以下因素有关：选择病人的年龄、种族、地域差别；应用不同的研究设计方法，缺乏统一的分析标准；对每个个体来说基质与上皮间的比例不同^［22］，而只有上皮才能产生 pSA，因此相同大小的前列腺可产生不同量的 pSA；前列腺体积计算有误差，平均相差可达10％，最高可达30％^［23］。由于以上原因，目前 pSAD尚不能作为前列腺癌第一线的筛选试验，其应用受到一定限制。现已有人^［24］提出了 pSAT（ pSA transition zone）概念，由于前列腺主要为移行区增生，所以对于 bPH来说 pSA变化主要与移行区变化有关。但迄今这方面报道尚较少，有待进一步研究其应用价值。

3 pSA速率（ pSAvelocity， pSAV）

即在一定时间内 pSA变化率，可作为估计发生前列腺癌风险的一种方法，首先有 carter^［4］于1992年提出。已知 pSA与前列腺体积有关，而后者又与年龄有关。他在一组实验中^［25］，2年时间内连续测定 pSA，发现72％前列腺癌患者每年 pSAV≥0.75ng／ ml，而只有5％非前列腺癌患者每年 pSAV≥0.75ng／ ml。在一组前瞻性研究中^［26］，每年 pSAV超过0.75ng／ ml时，前列腺癌阳性率为47％； pSAV＜0.75ng／ ml时，前列腺癌阳性率只有11％，其敏感性和特异性分别是79％和66％。另一组研究^［4］则分别是72％和95％。其统计上的差别是由于所用时间不同所致。在一组^［27］265名无前列腺癌患者检查中发现，1年中有12.5％人其 pSA增加每年超过0.75ng／ ml，而2年以上则只占0.4％。以上结果表明：在前列腺癌患者中， pSAV明显比非前列腺癌增高，如超过2年以上每年 pSAV≥0.75ng／ ml是前列腺癌的较特异指标；对于原 pSA正常，以后升高或持续升高而活检阴性的患者具有检测作用。

4特定年龄范围（ age－ speci ficreference range）

1993年 oesterling^［6］首先提出了特定年龄范围的概念，他发现 pSA与患者年龄（ r＝0.43）和前列腺体积（ r＝0.55）有关，进一步研究发现 pSA浓度每年可增加3.2％（或0.04ng／ ml），并确定了特定年龄范围：40～49岁 pSA为0～2.5ng／ ml；50～59岁为0～3.5ng／ ml；60～69岁为0～4.5ng／ ml；70～79岁为0～6.5ng／ ml。最近， anderson^［28］对1716名40～79岁男性进行了血清 pSA测定，他建议 pSA正常上限值为：40～49岁 pSA为1.5ng／ ml；50～59岁为2.5ng／ ml；60～69岁为4.5ng／ ml；70～79岁为7.5ng／ ml，这些数据可在所有年龄中保持95％的特异性。尽管各年龄组所定范围不完全相同，但说明特定年龄范围在早期诊断和治疗前列腺癌方面有一定作用。

oesterling等^［29］对60岁以上2988名男性的研究中，全部进行了 pSA、 dRE、 tRUS检查，其中1686（56％）名进行了活检，发现608名（20％）患有前列腺癌。从这组数据中， oesterling认为，应用特定年龄范围可降低9％敏感性，但可增加11％的特异性，整个阳性预测值增加5％，避免了92名不<