摘要目的：探讨胆囊粘膜相关型淋巴瘤(MALT-ML)的诊断、鉴别诊断及其发病机制。方法：手术切除标本常规石蜡切片和免疫组化ABC法标记。结果：4例胆囊MALT-ML均为CCL细胞型，2例见反应性滤泡。免疫表型：4例LCA、L26均呈阳性，IgM/κ 3例，IgG/λ1例，bcl-2阳性3例。结论：胆囊MALT-ML大多为低度恶性，以手术治疗为主。临床应积极控制胆囊慢性炎性病变，防止产生获得性MALT，进一步发展为MALT-ML。

中图分类号R735.8文献标识码A

文章编号1001-7399(2000)03-0203-04

Clinicopathological observation in mucosa-associated lymphoid tissue malignant lymphoma of gallbladder:a report of four cases and review of literature

Yu MeiningXu TianrongZheng Zhaoxun

（Dept of Pathol,First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing210029）

ABSTRACTPurposeTo study the diagnosis, differential diagnosis and mechanism of mucosa-associated lymphoid tissue malignant lymphoma(MALT-ML) arising in the gallbladder. MethodsThe morphologic features were observed in HE staining section and immunohistochemical ABC method was used. ResultsAll four cases indicated the type of centrocytic-like (CCL) cell, two cases of them with reactive follicles. Immunophenotypic results:LCA+,L26+(4 cases),IgM·κ+(3 cases), IgG·λ+(1 case), bcl-2+(3 cases). ConclusionMost of MALT-ML arising in the gallbladder are low grade malignant tumors.Therapy of chronic cholecystitis shoud be taken so that it does not result in acquiring MALT and develope into MALT-ML.

KEY WORDSgallbladder neoplasms; lymphoma; mucosa-associated lymphoid tissue

胆囊粘膜相关型淋巴瘤(MALT-ML)在结外淋巴瘤中很少遇到，现已知MALT-ML多发生于胃、肠道和肺^〔1〕，发生于胆囊者，国外陆续有报道^〔2～5〕，而国内很少。作者报道4例胆囊MALT-ML，从发病机制、临床病理、诊断治疗等方面进行探讨。

1材料和方法

收集本院1991年11月至1997年9月收治的胆囊MALT-ML 4例，均为手术切除标本。用10%福尔马林固定，常规制片，HE染色，光镜观察。同时用石蜡切片作免疫组化(ABC法)标记，DAB显色。所用抗体LcA(CD45)、UCHL-1(CD45RO)、L26(CD20)、bcl-2、CD68及IgH/L(IgA、IgG、IgM、IgD、IgE以及κ、λ均由Dako公司提供)。

2结果

2.1临床资料例1，女性，70岁，1991年11月因发作性右上腹胀痛3年，加重1月入院，余无不适。B超检查示慢性胆囊炎、胆石症。手术行单纯胆囊切除，病理报告为慢性胆囊炎伴胆囊腺肌病，粘膜下淋巴组织增生及淋巴滤泡形成，胆固醇性结石。后经免疫组化进一步诊断为胆囊MALT-ML(CCL细胞型)。术后未行任何治疗，随访至今仍健在。例2，男性，49岁，因右上腹痛伴巩膜黄染1周入院，B超及CT探查均示胆总管占位性病变。剖腹探查见胆囊颈有一约5 cm×5 cm×5 cm的肿块，浸润肝十二指肠韧带，左、右肝叶均有黄豆大小的转移灶，手术无法切除。术中诊断为晚期胆囊癌，故行肝总管空肠吻合加肿块活检术。病理检查提示胆囊MALT-ML累及肝脏。免疫组化证实为胆囊MALT-ML(CCL细胞型)。术后行CHOP方案化疗，化疗过程中死亡，存活6个月。例3，男性，55岁，因间隙性右上腹痛2月，B超及CT检查均提示胆囊癌。术中发现胆囊壁增厚，内有结石，胆囊颈部有一实质性肿块，未侵及肝十二指肠韧带。肝左右叶未发现转移灶，遂行胆囊及肝组织楔形切除加区域淋巴结清扫术。病理及免疫组化报告为胆囊MALT-ML(CCL细胞型)，浸润肝脏，手术切缘阴性，淋巴结阴性。术后恢复良好，用CHOP方案化疗6个疗程，未发现其他部位病灶，随访25个月健在。例4，男，68岁，因右上腹饱胀不适伴肝区痛、乏力、食欲减退、消瘦半月入院。查体：肝区叩痛，CT示肝占位，胆囊癌。于全麻下行胆囊切除术，肝中叶切除，胆总管探查。术中见胆囊被大网膜包裹，囊壁增厚，质硬，向肝脏浸润形成4 cm×4 cm×4 cm包块，胰头质硬，胆总管条索状。病理及免疫组化诊断为胆囊及肝脏MALT-ML(CCL细胞型)，外科建议出院休息一段时间后化疗。术后失访。

2.2病理形态

2.2.1巨检例1：胆囊大小7 cm×3 cm×1.5 cm，表面光滑，切面粘膜粗糙，壁厚0.2～0.3 cm，囊内充满结石。例2，灰黄肿块，大小1.3 cm×1.0 cm×0.5 cm，质中。例3，胆囊及部分肝组织，大小约10 cm×4 cm×3 cm，切面见5 cm×3 cm×2 cm大小菜花状肿块，灰黄色，质软，囊壁厚1 cm，胆囊内有结石3枚，0.5 cm，混合性。例4，部分肝及胆囊，9 cm×7 cm×4 cm，胆囊床处与肝粘连，胆囊已剖开，4 cm×3 cm×3 cm，壁粗，厚1 cm，肝内散在灰白区，未见明显肿瘤块。另见2 cm结石1枚。

2.2.2镜检按照Isaacson 1994年提出胃肠道MALT-ML新方案分类^〔6〕，本文4例胆囊淋巴瘤的细胞形态均为CCL细胞型(centrocytic like)，似滤泡中心细胞或小裂细胞。细胞小至中等大，核形不规则，呈圆形、卵圆形、杆状、三角形。核染色质深，有少量淡嗜伊红色胞浆，并见浆细胞分化。瘤细胞弥漫浸润胆囊粘膜层(图1)、肌层、浆膜层。例2，瘤细胞异型较显著，以中等大细胞为主，弥漫浸润脂肪结缔组织(图2)。伴胆囊腺肌症3例，伴反应性淋巴滤泡2例，累及肝脏3例。

2.2.3免疫组化4例免疫组化标记LCA、L26均阳性(图3)，IgM/κ 3例，IgG/λ 1例，3例bcl-2阳性(图4)，UCHL-1仅个别细胞阳性，IgA、IgD、IgE均阴性。CD68组织细胞阳性。免疫组化证实为B细胞单克隆性。

3讨论

胆囊原发性淋巴瘤大多为高度恶性的非霍奇金淋巴瘤(NHL)^〔7〕，胆囊MALT-ML较罕见。1992年Mosnier等^〔2〕首先明确提出胆囊MALT-ML的报道。自从1983年Isaccson和Wright等^〔8〕首先报道了粘膜淋巴组织起源的恶性淋巴瘤以来，对MALT及其肿瘤的研究逐步深入。文献中先后报道了胃肠道、呼吸道、皮肤、肝、肾、胸腺、甲状腺、乳腺、唾液腺及泪腺等处的MALT-ML^〔9～12〕。该病不同于结内淋巴瘤，有其独特的组织学特点与生物学行为，有必要为临床和病理医师认识。

图1CCL细胞弥漫浸润粘膜固有层。HE×50

2中等大CCL细胞弥漫浸润脂肪组织。HE×100

3瘤细胞L26呈阳性，显示单克隆性。ABC×200

4瘤细胞bcl-2阳性。ABC×200

3.1发病原因尚未明了。正常胆囊粘膜层淋巴细胞稀少，无淋巴滤泡。但在表层柱状上皮之间有少数上皮内淋巴细胞。在慢性胆囊炎基础上形成获得性MALT，进一步发展为MALT-ML。胆囊MALT-ML可能源于慢性滤泡性胆囊炎，此病占整个慢性胆囊炎的2%左右。感染及自身免疫病为MALT-ML的前驱病变。已知胃MALT-ML与Hp感染有关。甲状腺及唾腺MALT-ML分别与桥本甲状腺炎、干燥综合征密切相关^{〔12，13〕}，肝脏MALT-ML发生可能与长期慢性炎症有关^〔11〕。胆囊MALT-ML发生是否因某种病菌感染或化学刺激使机体产生自身免疫性改变，在获得性MALT基础上进展为MALT-ML有待进一步研究。本文报道4例中3例有明确的慢性胆囊炎、胆石症，1例因肿块浸润，肝转移无法切除，而未知胆囊有无结石。

3.2临床表现胆囊MALT-ML临床表现无特异性，早期无症状或仅有慢性胆囊炎、胆石症的临床表现，后期因浸润肝十二指肠韧带及肝脏可有黄疸，表现为阻塞性黄疸的临床症状，B超及CT检查均无法与胆囊癌区别。术中探查无法确诊。若行快速冷冻切片，经有经验的病理医师可初步明确诊断。确诊需经免疫组化检查。

3.3病理诊断与鉴别诊断胆囊MALT-ML细胞形态似其它部位MALT-ML，本文以CCL细胞为主，细胞小至中等大，核形不规则，核染色质致密，有少量淡染胞浆。此异型细胞弥漫浸润胆囊粘膜层达肌层，甚至浆膜或浆膜外，可见反应性滤泡及浆细胞分化，免疫组化示单克隆性可确诊为低度恶性MALT-ML。例2以中等大细胞为主，散在大细胞，bcl-2阴性，病人预后差。可能为低恶向高恶进展的MALT-ML。本病与慢性胆囊炎区别，后者增生细胞为多样性(淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、组织细胞，淋巴细胞无异型，免疫组化检查为多克隆性。本病细胞形态与套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤相似。三者均可在粘膜层发生，且有滤泡生长方式^〔14〕，但细胞起源不同，免疫表型各异。套细胞淋巴瘤起源于滤泡套区，IgM-,IgD+,CD5+,cyclin D1+，CD10-。滤泡性淋巴瘤起源于滤泡中心细胞，IgM+,IgD-，CD5-，CD10+，bcl-2。而MALT-ML起源于滤泡边缘区B细胞，IgM+，IgD-，CD5-，CD10-可资区别。

3.4治疗及预后胆囊MALT-ML与其它部位MALT-ML一样，大多具有细胞分化好、低度恶性、生长缓慢、局部受累的特点，到晚期也可广泛转移。手术治疗是本病的第