中华流行病学杂志2000年第21卷第6期

俞树荣

关键词：Q热

一、概述

自1937年在澳大利亚发现一种原因不明的发热性疾病而称之谓Q热(“Q”乃Query的第一个字母，即疑问之意)，并证明其病原体为贝氏柯克斯体(Coxiella burnetii,俗称Q热立克次体)后，60余年来除个别地区尚未发现Q热病例外，目前已报道的Q热疫区已遍及全球各大洲几乎所有国家，成为当前分布最广的人兽共患病之一。我国Q热的发现和研究开始于50年代初。新中国成立以前，Q热在我国为一片空白，大家(包括医务人员)对其临床和防治均非常生疏。1950年张乃初等为探讨Q热在我国的可能存在，在北京用Q热立克次体Henzerling株抗原作补体结合试验检查了协和医院住院病人(其中临床诊断为“非典型肺炎”者37例)及健康者共70例的血清，发现有10例Q热抗体阳性，并证明1例为Q热现症患者。1957年翟树职和刘士豪也报道1例1951年北京同仁医院经血清学证明的Q热病人。1958年，范明远等在内蒙古发现人群Q热补体结合抗体阳性，并在该地区的牛、羊血清中亦检出Q热抗体。随着60年代初在四川、内蒙古相继分离出我国Q热立克次体株后，不仅从病原学上最后证实我国Q热的存在，而且也推动了我国60年代Q热研究的高潮。80年代以后，除了少数地区报道Q热病例和血清学调查结果外，我国Q热研究主要是在分子水平上探讨我国分离株的生物学特征及其实验室检查和预防问题。由于Q热临床表现多种多样，除慢性Q热外，病情并不特别严重，抗生素疗效好等因素，在缺乏实验室检查和流行病学资料分析往往未被重视的情况下，该病误诊和漏诊相当严重。因而，一个地区Q热存在与否，发病率高低和流行的范围等问题，与这个地区的医务工作者对本病的认识和重视程度，以及有关立克次体学研究工作是否开展等密切相关。回顾我国半个世纪以来有关Q热研究工作，无论在其临床、流行病学，还是病原学和致病机理，以及实验室诊断等方面均取得了明显成就，但也存在许多薄弱环节，有待深入研究。

二、临床及流行病学研究

1.临床类型与表现：我国急性Q热病例的主要临床表现为发热、肺炎和肝炎。临床上多诊断为“流行性感冒”、“非典型肺炎”、“沙门菌感染”、“布鲁氏菌病(布病)”、“传染性肝炎”等。自1950年发现Q热病例以来，我国经血清学或病原体分离确诊为Q热患者据不完全统计为170余例，以60年代发现者最多，达147例，约占全部病例的86.5%。我国急性Q热表现有肺炎的比例(56%)高于有肝炎者(34%)。一般肺部物理征象多不明显或缺如，有的可听到罗音，主要需依靠X线检查发现。云南部分地区199例呼吸道感染病人，用血清学试验确诊为Q热者有16例，阳性率为8.04%。北京曾有以黄胆性肝炎收治的Q热病人。在内蒙古哲里木盟曾由有肝功能异常、临床类似感冒的病人体内分离出Q热立克次体。1981年检测新疆113例发热及有肝炎症状和体征的病人血清呈Q热抗体阳性者达101例(89%)。有的病人因上腹部压痛明显，肌肉收缩及痉挛而误诊为急性胆囊炎。

慢性Q热在我国亦早有发现。1962年在四川省发现一病程长达11月余(观察期)的Q热患者，起初呈急性Q热的临床表现。当时由于对Q热缺乏认识，未重视流行病学史而未能及早正确诊断。病人有腰骶骨畸形(腰椎横突与骶成关节)，可能导致病原体易在该处存留与繁殖，从而发生骨髓炎，在病程中有局部骨质破坏和增生。心电图显示心肌损害并存在左侧壁心肌梗死。除早期有肾功能异常，后出现肝脏损害外，还先后发生迁延性肺炎、胸膜炎、末梢神经炎、关节炎、睾丸炎等。病程中抗生素应用比较混乱，病人体温一直上下波动，曾先后疑诊为支气管肺炎、肾炎、脓毒血病、结核、疟疾、亚急性细菌性心内膜炎、风湿性疾病等。多次血、尿、粪、骨髓培养均无致病菌生长，反复查痰未发现抗酸性杆菌，疟原虫及狼疮细胞检查阴性；血清学不能证明伤寒、斑疹伤寒、布病等。直至病人住院9个月后，经Q热血清学诊断并由病人血液和骨髓分离出我国第1株Q热立克次体(七医株)才得到确诊。类似这样多器官损害的Q热病例，文献上尚少报道。1989年北京曾报道一亚急性Q热性心内膜炎的病例。病人X线胸片显示两肺间质性炎症，肝脾肿大，丙氨酸转氨酶(ALT)值增高，HBsAg阴性，肝组织活检呈退行性改变，心脏B超见左室肥厚，二尖瓣和主动脉瓣闭锁不全。经四环素治疗后体温下降，住院33 d自动出院。

2.传染源与传播途径：人类Q热的传染源主要是感染家畜，特别是牛、羊。因而，我国证明的Q热暴发流行多发生在屠宰场、食品加工厂、皮革厂、农牧场等单位。1963年四川省雅安皮革厂后来证实为1次Q热的“流行性感冒”流行，发病人数的73.7%为与家畜生皮有密切接触的刮皮、毛工人和生皮仓库保管员。云南省昆明市1965年发生在食品加工厂及制革厂等单位的流行，来源于所屠宰有严重Q热感染的牛、羊及其生皮。这批家畜中孕畜不少，并有流产发生，且由绵羊的胎盘和脏器中分离出Q热立克次体。此次流行的首例病人即是因接运感染羊群至食品加工厂而患病的汽车司机。1966年3月初发生在云南省昆明市西郊白花山农场的一次Q热暴发为密切接触感染山羊所引起。当时该场山羊血清Q热补体结合抗体阳性率高达92.5%。1968年西藏阿里地区边防部队的1次Q热流行，发病46例，死亡1例。当年该地区绵羊和山羊的Q热感染率分别达60%和52%，牦牛为27.3%。

除牛、羊外，其他家畜作为传染源的可能性也值得重视。如雅安地区1963年家畜血清Q热抗体阳性率以马、骡最高，达30%，而牛、羊仅分别为8.8%和2.6%。这批马、骡饲养者的Q热感染率也高，似可说明人群感染与感染马、骡之间有密切联系。犬可能因吞食病畜胎盘等或被野外蜱类叮咬而感染Q热，在有些地区其血清中Q热抗体阳性率很高。辽宁法库、岫岩两县检查犬血清Q热抗体阳性率为13.5%。1996年山东报道犬血清Q热抗体阳性率高于山羊和牛。1998年有广东、广西两省区军警犬血清中Q热抗体阳性率为3.74%的报道。特别是60年代重庆市郊区一动物室收养的犬中，Q热抗体阳性率高达77.8%，并由其体外寄生的铃头血蜱分离出Q热立克次体。因而，犬在人类Q热感染中的流行病学意义，值得进一步研究。

从我国几个地区和单位的Q热流行来看，其主要传播途径为呼吸道。如昆明食品加工厂的Q热暴发，即因屠宰有严重感染的绵羊，其排泄物或处理内脏和胎盘等所产生的大量微生物气溶胶，被屠宰工人吸入而使他们Q热发病率最高(37.5%)，其次为这批羊群的饲养员(33.3%)，而与现场接触较少的行政人员最低(7.6%)。吸入污染尘埃或继发性气溶胶而暴发Q热者亦屡见不鲜。如1965年发生在昆明制革厂畜皮仓库保管员和浸水、浸灰工人中的Q热流行，即是因为搬运和制作晒干的畜皮而导致吸入皮毛上的污染尘埃所引起。孙成斋1979年报道甘肃北部驻军某连因打扫1个牛、羊圈而致短期内有30多人相继发病。四川和云南两省曾发生数起汽车司机患Q热的病例。他们有的是在运输家畜或其皮毛后发病，有的仅是与运过家畜的卡车结伴同行而感染者。因为饮用奶类和奶制品也可能经口传染Q热。1963～1965年在内蒙古布病流行区曾发现Q热与布病混合感染，患者有饮生奶习惯，且有与牲畜密切接触史；曾在同1例患者体内分离出Q热立克次体和羊型布鲁氏菌。

在我国Q热自然疫源地调查的研究中，证明了野生小哺乳动物中的喜马拉雅旱獭、藏鼠兔、达乌利亚黄鼠、黄胸鼠、禽类中的鸡、鹊雀均有Q热感染；蜱螨类除四川的铃头血蜱外，还在新疆的亚洲璃眼蜱、内蒙古的亚东璃眼蜱、福建的毒刺厉螨中分离出Q热立克次体。实验证明，铃头血蜱成虫和稚虫均能1次吸血感染成功，Q热立克次体可经卵传递至下代幼虫、稚虫，甚至成虫；感染蜱不仅叮咬可使动物发病，而且其粪便中也有病原体存在。新疆的残缘璃眼蜱对Q热立克次体也十分易感。至于我国野生动物、禽类、自然界蜱螨等在Q热疫源地中保持和传播病原体方面所起的作用，有待进一步研究。

3.流行特征：

(1)地区分布：据60年代以补体结合试验、80年代后主要以IFA和ELISA检测我国各地万余份健康人和不明热病人血清表明，Q热抗体阳性者相当普遍。近8000余份家畜(主要为牛、羊)血清亦有高低不等的Q热抗体阳性率。目前已知，经血清流行病学调查和病例证实的我国Q热分布遍及北京、河北、内蒙古、黑龙江、吉林、辽宁、四川、重庆、云南、西藏、甘肃、青海、新疆、广东、广西、海南、山东、江苏、安徽、福建等省市自治区。各地感染率随地区、对象、调查年代和季节的不同可有很大悬殊。如1975年2～5月西藏拉萨地区人群Q热补体结合抗体阳性率为14.74%，1976年6～8月调查时仅2.6%；1965年10～11月云南昭通牛、羊血清Q热抗体阳性率分别达73.0%和70.8%，而1977年6～8月则为6.2%和6.8%。西南地区(云、贵、川、渝4省市和西藏自治区)12个县市58个单位1933份人血清中检出Q热补体结合抗体阳性率为1.6%～28.7%。一般有发热病史者高于健康人(表1)，有家畜或畜产品接触史者高于无或少接触者，在产羔、生犊季节检测者高于其他月份。1705头家畜血清经检测大部分地方以牛、羊感染为主，阳性率分别达43.4%和62.7%。除黄牛、水牛、牦牛、绵羊、山羊、马、骡、犬外，我国感染Q热的家畜还有驴、骆驼、猪和兔等。虽然，Q热每在牧区和半农半牧区发生，但许多高度开发的农业区甚至城镇，其人畜Q热感染率与之相比也并不低。

(2)季节性：我国Q热一年四季均有发病者，但可因孕畜分娩、屠宰旺季等因素而有季节性上升或暴发。例如1963年四川雅安皮革厂及1965年云南昆明食品加工厂和制革厂的Q热流行发生在9～11月，与该地区屠宰场于每年8月至次年1月(特别是9、10月)宰杀大量牛、羊或有未经任何消毒的生皮进厂有关。1