中华肝脏病杂志2000年第8卷第2期

侯金林冯筱榕聂忠陈金军章廉骆抗先廖家杰

摘要目的比较单用拉米夫定和泛昔洛韦加拉米夫定联合治疗对HBV清除动力学的影响。方法 21 例 HBeAg阳性慢性乙型肝炎分二组分别接受核苷类似物治疗，９例单用拉米夫定150mg，每日一次，共 12 周；12例泛昔洛韦加拉米夫定联合治疗，其中拉米夫定 150mg，每日一次，泛昔洛韦500mg，每日三次，共 12周。每一病例均有治疗前中后系列血清标本检测 HBV DNA。按照蒋氏数学模型分析二种治疗方案对 hBV 动力学的影响。结果发现两组病例均无明显副反应。两组病例病毒负荷均呈双相衰减规律：平均下降对数值在拉米夫定治疗组为1.8±0.2，在联合治疗组为 2.5±0.8；平均抗病毒效率拉米夫定组明显低于联合治疗组（0.94±0.03对 0.988±0.012）；１期平均下降对数值联合治疗组为 1.9，而拉米夫定组仅1.1。两组病例血清病毒清除半衰期和感染病毒肝细胞清除半衰期无差异。结论泛昔洛韦加拉米夫定联合治疗慢性乙型肝炎病人的抗病毒效果优于单用拉米夫定。蒋氏数学模型可用于分析比较联合和单用抗 hBV 药物的抗病毒效率。

关键词：核苷类；肝炎病毒，乙型；拉米夫定；泛昔洛韦

病毒和宿主的多种因素影响对慢性乙型肝炎的抗病毒治疗效果。这些因素包括：共价闭合环状 dNA对一般化学治疗药物的不敏感性；病毒持续存在于肝脏以外的部位以及机体对 hBV 的免疫耐受。不同的抗 HBV药物联合有可能提高抗病毒效果和推迟耐药性产生[1，2]。我们通过比较单用拉米夫定和泛昔洛韦加拉米夫定联合治疗对 hBV 清除动力学的影响，探讨联合治疗的抗病毒效果。

资料与方法

１．病例：选自广州和香港二所肝病中心共21 例HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者均经肝活检证实，分二组分别接受不同方案治疗。病例入选标准：HBsAg和HBeAg 阳性大于６个月，治疗前 4～8 周连续２次检测 HBV DNA阳性，凝血酶原时间小于正常对照５s，血清白蛋白大于 30g/L，总胆红素小于68μmol/L，血小板大于 100×109/L，白细胞大于 3.5×109/L。第一组9例，男７例，女２例，平均年龄30 岁（16～36 岁），治疗前平均HBV DNA（753.4±1299.9）pg/ml，基线 aLT 水平 180U/L（40～308U/L），均单用拉米夫定，150mg，每日一次，共12周。第二组12 例，男８例，女４例，平均年龄 28 岁（18～58岁），治疗前平均 HBV DNA（810.8±881.5）pg/ml，基线 ALT 水平120U/L（36～920U/L），用泛昔洛韦加拉米夫定联合治疗，拉米夫定为150mg，每日一次，泛昔洛韦 500mg，每日三次，共 12周。每一病例均有治疗前１天，治疗第１天和７天，治疗第２、４、６、８、10及 12 周系列血清标本。

2.血清 HBV 标志物检测：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗－HBe、和抗－HBc igM 均用 ELISA 法检测。

3.Digene Hybrid Captureá*(Murex Dignostics Ltd，Dartfort，UK）定量检测血清中HBV dNA：用30μl血清，HBV检测范围在1.4×105～1.7×109 拷贝/ml，全部操作能在3.5h 内完成。主要步骤包括：变性 DNA 提取消化去掉 RNA；杂交用特异的 rNA 探针与靶 DNA 杂交形成 RNA：DNA 杂交体；RNA/DNA杂交体被包被有 RNA/DNA 杂交体抗体的固相载体捕获；捕获的 rNA/DNA 杂交体与另一组标记有碱性磷酸酶的 RNA/DNA杂交体抗体结合，后者与底物结合产生化学发光信号，光密度代表样品中的 hBV DNA 量。

结 果

两组病例均无明显副反应。按照蒋氏[3]数学模型

分析不同治疗方案对HBV动力学的影响。两组病例病毒负荷均呈双相衰减规律：平均下降对数值在拉米夫定治疗组为1.8±0.2，在泛昔洛韦治疗组为2.5±0.8；平均抗病毒效率拉米夫定组明显低于联合治疗组（0.94±0.03对0.988±0.012，P＝0.0012）；１期平均下降对数值在联合治疗组在为1.9，而拉米夫定组仅1.1。两组病例血清病毒清除半衰期和感染病毒肝细胞清除半衰期无差异（2.3±1.4对1.8±1.1和37±21对47±52)。

讨 论

目前有多种抗病毒药物已用于治疗慢性乙型肝炎，但任何一种药物都不能达到持续、长期清除 hBV的目的。治疗后复发很常见，且长期用药过程中可产生HBV耐药性[4，5]。因此将来可能会逐渐采用联合治疗的方法来控制HBV慢性感染。如何选择适当的药物联合需要对药物学及药物不同成分的作用机制有明确的了解。药物之间的相互作用和联合用药的效果可以通过临床前的筛检试验来推测[1]。

通过观察两组病例均无明显副反应，说明联合治疗方案是安全的。我们在国内外首次将蒋氏数学模型用于分析联合与单用抗 hBV 治疗对 HBV动力学的影响。两组病例治疗中病毒负荷均呈双相衰减规律。第一相 hBV 水平快速下降，反映血中 HBV 清除规律，第二相 HBV水平缓慢下降，反映肝组织中 HBV清除过程。在本研究中，平均下降对数值在拉米夫定治疗组为1.8±0.2，在泛昔洛韦治疗组为 2.5±0.8；平均抗病毒效率联合治疗组与阿的福韦30～60mg，每日１次组相似[3]，明显高于单用拉米夫定组；１期平均下降对数值联合治疗组为1.9，而拉米夫定组仅 1.1。两组病例血清病毒清除半衰期和感染病毒肝细胞清除半衰期无差异。结果说明泛昔洛韦和加拉米夫定联合治疗３个月慢性乙型肝炎患者HBV清除效率高。然而，本研究疗程仅３个月，完成疗程后部分患者改用干扰素治疗，因此未观察到停药后 hBV DNA反跳情况。今后的研究应探讨延长泛昔洛韦加拉米夫定联合治疗时间的安全性，和联合治疗能否推迟耐药性产生等问题。

在广州肝病中心联合治疗组的５例患者中有２例停用泛昔洛韦和拉米夫定后，改用重组干扰素治疗4个月，1例发生 hBsAg 清除，1例发生 HBeAg 血清转换，ALT复常（资料未列出），因此，今后在用泛昔洛韦和拉米夫定治疗的基础上，用干扰素是否能提高应答率值得进一步研究。

核苷类似物之间可能产生相加或协同抗病毒作用，只要他们不具有共同病毒作用靶部位或在细胞内活化的关键途径上不发生冲突即可考虑联合用药。但协同或相加的抗病毒作用可能会被相应的联合带来的毒性增加所抵消[1]，这种可能性在肝脏和或肾衰的患者中非常关键。从为数不多的联合治疗的结果来看，如拉米夫定合用重组干扰素并未显示出联合用药的优点[6]。随着治疗方案的优化和交叉耐药方式的阐明，将来可能会得到更鼓舞人心的结果。

本研究将蒋氏数学模型用于分析联合与单用抗HBV 治疗对 hBV动力学的影响，可能对我国今后正确客观地考评抗病毒联合治疗效果具有重要的参考价值。今后应从 hBV耐药株产生的分子机理出发，选择那些无交叉变异位点，最好是能产生协同作用的药物进行联合治疗。特别是联合同时用药有望增加耐药毒株产生的基因屏障防止耐药株的产生。

国家自然科学基金和全军医药卫生基金重点课题

侯金林，男，38岁，教授，主任医师，发表论文70余篇，获省部级和国家级二等奖以上奖励5项

侯金林（510115广州，第一军医大学南方医院)

冯筱榕（510115 广州，第一军医大学南方医院)

聂忠（510115 广州，第一军医大学南方医院)

陈金军（510115 广州，第一军医大学南方医院)

章廉（510115 广州，第一军医大学南方医院)

骆抗先（510115 广州，第一军医大学南方医院)

廖家杰（中国香港大学玛丽攻学院）

参考文献

［1］Condra JH，Emmini EA. Preventing hIV-1 drug resistance. Science Med，1997，4: 2-11.

［2］Lau GKK，侯金林. Mutations in “B domain” of polymerase gene during combination therapy of Thymosin α1 and Famciclovir in immunotolerant chinese chronic HBV carriers. Hepatology，1998，24(2S): 580.

［3］Tsiang M，Rooney JF，Toole JJ，et al. Biphasic clearance kinetics of hepatitis B virus from patients during adefovir dipivoxil therapy. Hepatology，1999，29:1863-1869.

［4］侯金林，孙剑.乙型肝炎病毒核苷类似物耐药性监测、预防和处理.中华医学杂志，1999，79: 806-807.

［5］Pichoud C，Seigneres B，Wang Z，et al. Transient selection of a hepatitis B virus polymerase gene mutant associated with a decreased replication capacity and famciclovir resistance. Hepatology，1999，29: 230-237.

［6］Mutimer D，Naoumov N，Honkoop P，et al. Combination alfa-interferon and lamivudine therapy for alpha-interferon resistant chronic hepatitis B infection: results of a pilot study. J Hepatol，1998，28: 923-929.