中华医院感染学杂志2000年第10卷第3期

刘顺良郭庆林朱嘉敏

关键词：输液反应；微粒；热原；对策

临床输液在多种疾病的治疗、危重患者的抢救中起着十分重要的作用。而其输液反应的发生，会给患者造成极大的痛苦，甚至造成生命危险。本文就临床输液反应的原因与污染途径探讨如下，并提出相应的解决办法和对策，供医药护技工作者们参考，以最大限度地减少临床输液反应的发生。

1临床输液反应原因再探讨

临床输液反应大多是由热原引起，但致热力最强的是革兰阴性杆菌所产生的热原，大多数细菌都能产生，真菌甚至病毒也能产生热原^［1］。微粒异物亦可引起热原样反应，有些异物可引起抗原作用、炎症反应或者引起肿瘤的形成^［2］。

1.1液体中的热原与污染途径

1.1.1从溶剂中带入制水人员责任心不强、操作不当，水源质量不好，热原污染严重，蒸气过大或冷却水太小，输送溶剂管道、容器清洗消毒不净，环境空气消毒不严，制出的水贮存时间过长等都有污染热原的可能。热原本身无挥发性，但在蒸馏时往往可随蒸气雾滴带入蒸馏水中^［1］。

1.1.2从原料中带入原料在生产包装过程中，无菌操作不当、包装质量差、密封不严、贮存时间过长等易使细菌生长繁殖。容易滋长微生物的药物，如葡萄糖因贮存年久包装损坏经常污染热原。用生物方法制造的品种，如右旋糖酐、水解蛋白或抗生素等药物常因致热物质未除尽，而引起热原反应^［1］。

1.1.3从容器用具管道和装置中带入输液生产单位，尤其是医院制剂室，多以回收旧输液瓶来降低成本提高经济效益。由于陈旧输液瓶贮存环境条件差、时间长短不一，有的瓶内壁污垢坚硬难以清洗，输液生产管道和装置消毒不净或停产时间过长，致使细菌病毒生长繁殖随灌装过程中带入。

1.1.4从生产过程中带入生产车间卫生条件差、环境空气消毒不严、操作时间过长、机械故障维修、灌装装置不密闭、操作人员流动频繁等都可增加细菌热原污染的机会。

1.1.5消毒灭菌温度压力时间不足，瓶塞松动漏气，贮存时间过长易使细菌生长繁殖输液生产后的消毒灭菌，多数由临时工操作完成，由于他们责任心不强，对消毒设备性能掌握不牢，对消毒灭菌温度、压力、时间概念不清，操作不当，急于下班，管理人员监督不严，即使最后经过灭菌，但消毒灭菌未杀死的细菌及大量细菌尸体的存在也能引起热原反应^［1］。瓶口松动漏气也可污染细菌，据报道^［3］进入输液瓶内的空气不经过滤，其液体细菌培养为阳性，经过滤，其液体细菌培养为阴性。封口机械故障漏检、装卸运输震动挤压等均可造成瓶口松动、漏气污染热原。贮存时间过长，消毒灭菌未杀死。瓶口松动漏气污染的细菌继而生长繁殖等均可使输液中热原含量增加，同时输液反应的发生率也相应增加。

1.2输液器具中的热原及污染途径

1.2.1从一次性输液器中带入目前生产一次性输液器具的厂家较多，生产环境条件不一，灭菌方法不一，有的一次性输液器具外包装简陋，在装卸运输过程中常因挤压破损漏气，造成细菌热原污染。某医院发生的9例小儿群体输液反应均为使用了同一批号污染的一次性输液器^［4］。有人用鲎试验法检查一次性输液器中的细菌内毒素污染实验时发现，4批一次性输液器中有一批为阳性反应^［5］。

1.2.2从回收胶管输液器吊瓶中带入有时输液本身不含热原，但仍发现热原反应，这往往是由于输液器具(如输液吊瓶、胶皮管等)污染所致^［1］。临床上使用的输液器常和导尿管、洗胃管、抽血注射器等混放在一起。如清洗消毒灭菌不彻底均可使细菌、病毒、热原污染残留。曾有人检查213具输液装置，其中热原检出阳性率达30%^［6］。

1.3环境空气中的热原与污染途径环境中空气、水、尘土，人体表面、口腔、鼻腔、呼吸道、消化道等都有微生物存在，如果人员流动频繁、环境空气消毒不严、生产或使用过程中不采取有力措施，不严格操作规程，输液就有被微生物污染的可能^［7～8］。若病房内空气细菌总数700CFU／m³～800CFU／m³时，则有空气传播感染的明显危害。有人对工作状态的治疗室和病房内细菌的含量进行了监测，结果治疗室内细菌总数达1228CFU／m³，病房内细菌总数高达3036CFU／m³。

1.4输液操作过程中的热原与污染途径护士在加药准备过程中，无菌操作不严、甚至不消毒或忘记消毒、加药用注射器不洁、多次穿刺瓶塞、陪护人员操作不熟练、操作不当等均可造成细菌病毒热原污染的机会。

1.5不合理用药引发的输液反应与污染途径

1.5.1从加入滴注药物中带入在输液时，由于多种药物合用，使热原累计量超过规定限度而致热原反应。有人在无热原的输液内加入其它滴注药物后进行热原试验。结果热原检出阳性率达40%^［8］。某医院调查26例输液反应中，25例是添加药物者。引起输液反应的样品澄明度和微粒检查均不合格，热原试验均呈阳性^［9］。代岩等报道^［10］5例严重输液反应和左传君报道^［11］7例输液反应均为所加入的滴注药物ATP针剂和硫酸庆大霉素针剂污染热原所致。

1.5.2加药后发生物理化学变化所致的输液反应在临床输液中，因不合理用药导致药物不溶解，发生物理和化学变化，产生微粒异物析出结晶，使pH值和温度升高或降低，出现混浊变色等现象。某医院1例在葡萄糖注射液500ml中加磺胺嘧啶钠2g，因药液内有大量结晶出现热原样反应而停药^［3］，其原因是磺胺嘧啶钠在偏酸性的葡萄糖注射液内溶解度低，易有结晶析出。氨苄青霉素在不同浓度的葡萄糖注射液中会产生不同程度的水解或脱水缩合反应，形成schiff碱式结构的产物，此物可引起输液不良反应的发生^［12］。氨苄青霉素钠盐1～5g和500ml葡萄糖溶液混合，24h后效价降低38%～50%，2h效价降低5%～12%，且混合液20min后呈现黄色^［7］。这是由于氨苄青霉素钠盐的葡萄糖液不稳定，糖浓度越高，氨苄青霉素分解越快。

1.6患者体质与静滴速度引起的输液反应与途径

1.6.1患者对热原敏感性强耐受性差合格的输液不等于绝对没有热原，只是含量极微，一般患者在正常情况下不会发生热原反应，而有些体质弱，对热原耐受性差的患者在同样条件下就有可能引起发热反应，这是因为进入体内的热原已经达到该患者发热反应的作用剂量。

1.6.2某些药物刺激性大输液速度快在临床输液时，往往因患者体质差、心脏负担超重，加入的滴注药物刺激性大引发输液反应，如加入注射用四环素、乳糖酸红霉素等药物常因刺激性大、输液速度过快，患者出现胸闷、气短、心率快等热原样反应。

1.7微粒异物引起的输液反应与途径

1.7.1从生产及输液过程中带入生产车间空气洁净度差、过滤方法不佳、滤膜破损漏碳、漏液、灌封装置不严、工序安排不合理等均可造成微粒异物污染的机会，有人采用不溶性微粒检查法，就输液过程中环境空气微粒对输液质量的影响作一实验观察，结果发现空气对输液质量有明显影响，病房自然环境下输液与净化环境下输液比较，不溶性微粒平均增加22.6倍^［13］。

1.7.2从橡胶塞、输液瓶、输液器具中带入输液瓶、塞、膜、输液器具洗涤不净，很容易污染热原。有人对输液中的“小白点”进行分析发现有钙、锌、硅酸盐及铁等物质^［1］，并从贮存11年的氯化钠输液中检出钙、镁。还有人对聚氯乙烯袋装输液与玻璃瓶输液进行对比试验将检品不断振摇2h，发现前者产生的微粒(2.3～5μm)比后者多5倍。经薄层层析及红外光谱分析，微粒为增塑剂二乙基邻苯二甲酸酯^［14］(DEHP)，系一种对人体有害物质。有人对输液吊瓶进行异物检查，结果发现吊瓶均有不同程度污染，含有白点、色块、纤维等异物^［15］。

1.7.3从原辅料中带入文献报道^［1］注射用葡萄糖有时可能含有蛋白质、水解不完全的糊精、钙盐等杂质。氯化钠、碳酸氢钠中常含有较高的钙盐、铁盐和硫酸盐，氯化钙中含有较多的碱性物质，如Ca(OH)₂、Cacl₂、Ca0等，这些杂质的存在，可使输液产生乳光、小白点、浑浊、活性碳杂质含量多，不仅影响输液澄明度，而且还影响药液的稳定性。

1.7.4从加入滴注药物或操作中带入由于加入滴注药物品种多、用量大、无菌操作不严等均可造成微粒异物污染。有人配药前检查合格的10瓶10%葡萄糖注射液，分别加入不同药物后其不溶性微粒检测均不合格^［16］。还有人将大输液与19种小针剂配伍，然后观察其配伍后的微粒变化，结果发现，粉针剂与大输液配伍后的微粒数比注射液与大输液配伍的微粒数明显增加。并且大于50μ／ml的微粒增加明显^［17］。安瓿外壁不净、消毒不严、开瓶时会因安瓿内负压，将尘埃微粒吸入药液。瓶装粉针剂，针头穿入时会把蜡带入瓶内，此外有的针头带钩，穿入时常带入胶塞<