2讨论

中心静脉插管在重危患者中使用广泛，特别是提供静脉营养、血流动力学监测等用途不可替代。一旦出现导管真菌败血症病死率较高。松尾收二等^［2］报告病死率为33%。国内何泽友等^［1］报告9例死亡1例。

综合分析有以下几个病因：①机体抵抗力降低，是中心静脉导管败血症的主要因素。机体在严重创伤、大量输血、重症感染、消化道瘘、恶性肿瘤等疾病时，处于营养不良、器官功能障碍、免疫抑制状态，增加了对感染的敏感性。本组患者原发病病情重，病程长，营养差，均合并其他感染。而真菌为机会致病菌，致病菌种繁多，极易在此种情况下发生真菌感染。②大剂量广谱抗生素的使用，破坏了体内的菌群平衡，导致真菌等机会致病菌的繁殖。③长期留置中心静脉导管及TPN治疗，是中心静脉导管败血症的重要因素。中心静脉导管插入后数天内，血中纤维蛋白逐渐沉积在导管表面，形成一层纤维膜，这层纤维膜成为微生物良好的寄生场所，并促进穿刺伤口局部皮肤微生物沿导管表面向体内迁移^［3］。体内其他部位真菌感染亦可能通过血行转移至导管表面并繁殖。本组例2、例5即先有其他部位真菌感染，而后出现中心静脉导管败血症。杜斌等^［4］指出，因插管时患者存在其他感染灶及插管穿刺部位、导管留置时间等因素，均与导管感染密切相关。TPN治疗引起肠道粘膜对真菌的屏障功能改变，TPN及肠道静息，为真菌繁殖与定居提供了合适的环境，易发生真菌移居。

诊断和治疗：中心静脉插管2周后出现持续寒战高热，可伴有消化道出血，皮肤、粘膜溃烂，眼底镜可发现视网膜上有多发性白色棉球样病变。拔除导管后症状减轻，导管尖真菌培养阳性，血真菌培养可能阳性。根据以上要点可以作出诊断。治疗首先拔除导管，积极治疗原发疾病，停用抗生素或改用窄谱抗生素，停用激素或免疫抑制剂，可选用大扶康、两性霉素B、酮康唑等抗霉菌治疗。

通过对本组患者的治疗，有以下体会：①对重危患者特别是大量使用广谱抗生素或激素、中心静脉置管时间较长的患者，应提高警惕，密切观察病情，积极查找尿、粪、痰、口腔真菌，如阳性常提示本病可能。一旦出现真菌败血症症状，及时处理并积极治疗原发疾病常可获满意疗效。②拔管通常是治疗中心静脉导管败血症最有效的措施。而对于持续寒战高热不能以其他原因解释而怀疑导管感染的患者，可停用并封闭中心静脉导管，如短期内症状好转常提示导管感染。③无其他部位真菌感染，拔除中心静脉导管后12小时内症状消失的患者，可以在严密观察下免于全身抗真菌治疗。

作者单位：323000浙江省丽水地区医院

参考文献

1何泽友，石汉平，齐德林.深静脉插管后真菌败血症9例次报告.实用外科杂志，1996,16(5):291

2尾松收二，津林道弘，相原雅典，他.真菌血症患者の预后に关すゐ要の因解析なひに预后判の定试.临床病理，1992,40(10):1101

3张建青，袁勇.危重症患者经皮穿刺中心静脉插管术后感染因素分析.中国危重病急救医学，1997,9(10):605

4杜斌，陈德昌，刘大为.重危病患者中心静脉插管相关性感染的前瞻性研究.中华外科杂志，1997,35(7):398