摘要探讨射频消融心房扑动(简称房扑)拖带刺激的电生理特征，更好的理解房扑机制，以期提高消融成功率、减少复发率。5例阵发性典型房扑患者，诱发房扑后，在高位、低位右房，冠状窦口(CSO)及右房下部的峡部分别进行拖带刺激，分析心房激动顺序，然后进行三尖瓣环至下腔静脉之间的线性消融。5例房扑折返环均为逆钟向旋转，峡部，高位、低位右房及CSO呈现隐匿拖带，左房和卵圆窝呈现显性拖带，平均放电9±6次，均达到右房峡部双向阻滞。CSO起搏时体表心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波形态发生改变。结论：隐匿、显性拖带对判断峡部依赖性逆钟向房扑有较高价值，CSO起搏时心内电图激动顺序和体表心电图P波改变可做为判断峡部消融达到双向阻滞的标志。

中图分类号R541.7⁺5文献标识码A

文章编号1007—2659(2000)03—0177—03

Electrophysiologic Characters of Entrainment in Patients with Atrial Flutter During Radiofrequency Catheter Ablation.

YANG Xin-chun,HU Da-yi,SHANG Li-hua,et al.

To determine the evaluation of electrophysiologic charaters of entrainment pacing in understanding atrial flutter mechanism raising successful rate,reducing recurrence rate.Methods:Entrainment pacing was performed in the patients with typical atrial flutter in high right atrium,ostium of coronary sinus,isthmus between inferior vena cava (IVC) and tricuspid valve annulus (TVA) after inducing atrial flutter.Activation sequence was analyzed,then ablation line was done at isthmus between IVC and TVA.Results:Reentry with counter clockwise in right atrium and concealed entrainment were found in isthmus between IVC and TVA,high right atrium,lower right atrium,and ostium of coronary sinus.Overt entrainment was found in left atrium and fossa ovalis (FO) during entrainment pacing.Complete block in isthmus between IVC and TVA was achieved after 9±6 delivery of radiofrequency (RF) energy.P waves morphology changed in lead Ⅱ,Ⅲ and aVF of ECG during pacing ostium of coronary sinus.Conclusions:Concealed and overt entrainment are useful for evalution of isthmus dependence of atrial flutter.Changes of activation sequence of intracardic electrogram and P wave morphology during pacing ostium of coronary sinus are a marker of complete block of isthmus during RF ablation of atrial flutter.

Entrainment pacingAtrial flutterCatheter ablation,radiofrequency current

随着多极电极导管的临床应用，心脏拖带现象和双电位机制的明确，使得人们对心房扑动(简称房扑)的发生机制、解剖基础，射频消融靶点定位及终点判定都有了深刻的认识^［1～5］，本文就房扑射频消融中存在的一些电生理现象进行初步探讨，期望提高房扑消融成功率、降低复发率。

1资料与方法

1.1病例5例阵发性房扑患者，男3例、女2例，年龄42±8.6岁，病程5.4±1.2年，曾服用β阻断剂、Ⅲ类(胺碘酮、索他洛尔)和Ⅰc类药物(普罗帕酮、莫雷西嗪)等，均不能完全预防房扑发作，故采取射频消融治疗。3例患有器质性心脏病，其中2例为先天性心脏病房间隔缺损修补术后、1例为高血压心脏病。

1.2电生理检查经静脉放置His束、冠状静脉窦(CSO)、高位右房(HRA)电极导管，另外置入20极Halo导管于右房沿三尖瓣环展开，Halo_19，20电极和Halo_1，2电极分别置于三尖瓣环12，6点钟位置，对窦性心律者行心房程序期前刺激和分级递减刺激诱发房扑，记录心房激动顺序，判断折返方向。分别用较房扑周期短20，30，40 ms的周期刺激HRA、CSO、右房下侧壁、右房下部的峡部、卵圆窝或左房(经未闭卵圆窝)，观察右房激动顺序及起搏后间期(post pacing interval,PPI)。PPI表示从起搏部位传导至折返环，并沿折返环返回到起搏部位所需要的时间(图1)，即从最后一个刺激信号到起搏部位记录第一个心电信号的间期。房扑周期用10个相近房扑周期的平均值。隐匿拖带时PPI等于房扑心动周期；显性拖带时PPI大于房扑心动周期^［1］。

1.3射频消融采用8 mm温控或非温控消融导管(美国EPT公司，ibi公司)，在右房峡部自三尖瓣环心室侧向下腔静脉进行线性消融，消融靶点在5点半至7点钟范围(左前斜45 °)，输出功率20～50 W(温控导管时40～80 W，设定温度60 ℃)。消融终点为起搏CSO附近(CSp)和起搏右房下侧壁(Halo_1，2)时显示峡部双相阻滞，即完全阻滞。

图1PPI示意图A图：起搏刺激部位位于折返环上，B图：起搏刺激部位在折返环以外。PPI是表示从起搏刺激部位到折返环(X)，经过整个折返环(FCL)回到起搏部位(X)的传导时间。图A中X=0，所以PPI就是房扑折返环周长(PPI=FCL)。图B中，PPI等于折返环周长+2X(PPI=FCL+2X)

2结果

5例患者的房扑折返环均呈逆钟向旋转顺序，在峡部拖带刺激时均为隐匿拖带，即心房激动顺序与房扑时F波形态一致，PPI等于房扑周期(图2)，表明均为峡部依赖性典型性房扑。同时在HRA(3例)、CSO(5例)、右房下侧壁(2例)也呈隐匿拖带，证实这些部位在房扑折返环上。起搏卵圆窝或左心房(3例)均呈显性拖带(图3)，说明卵圆窝和左房没有参与房扑的折返环。

图2起搏右房峡部时心内电图图中体表心电图为Ⅰ、aVF和V₁导联，心内电图自上而下为Halo_9，10到Halo_1，2记录的心房电位，其次为CS_3，4，CS_1，2电极记录的电位。图的左侧为用210 ms周期刺激右房部的峡部，当起搏终止后，PPI为236 ms，与房扑折返环周长(236 cm)相等，该患者右房下部峡部参与了房扑折返环，故该房扑为峡部依赖性房扑

图3起搏卵圆窝时心内电图体表心电图为Ⅰ、aVF、V₁导联，心内电图自上而下为Halo电极(Halo_9，10～Halo_1，2)其次C_3，4，C_1，2，His_1，2以及消融电极(ABLD，ABLP)。消融电极放在卵圆窝，以210 ms间期起搏，当起搏终止后，可见PPI为386 ms，明显大于房扑周期(236 ms)，说明卵圆窝不在折返环上，并未参与折返环

5例房扑在峡部进行线性消融，平均放电9±6次，输出功率20～80 W，消融靶点位于5点半2例、6点钟3例，最后消融结果均达到峡部完全阻断(图4)。术中无任何并发症，消融成功后起搏CSO时，体表心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的P波在负相成分之后出现一正向波成分。

随访8.5±4个月，无1例房扑复发。

3讨论

3.1拖带刺激在房扑消融中的作用拖带现象是确定心律失常折返机制最可靠的方法之一^［2，3］，利用拖带原理，根据起搏部位对房扑拖带刺激的反应，可确定折返环的范围，即呈隐匿拖带的起搏部位参与折返环；呈显性拖带的部位不参与折返环^［2，3］。因为房扑消融的目的是消融阻断峡部，所以在消融前，必须确定峡部是否参与折返环。对外科心脏术后的房扑，这一点更重要，由于术后房扑折返环大多与手术瘢痕有关^［4］，应明确瘢痕区和峡部与房扑折返环的关系，如果峡部参与折返环，仅消融峡部就可治愈房扑。本组中两例先天性心脏病术后房扑均为峡部依赖，消融峡部后达到了治疗目的。如果峡部没有参与折返环，而房间隔补片及周围参与房扑折返环，则需要在三尖瓣环与房间隔补片之间进行线性消融，阻断房扑折返环^［5］。

3.2消融终点的判定自从Poty首先提出根据心房电激动顺序判断右房峡部是否完全阻断以来，这种方法已被广泛接受^［1，6］。当完全阻断峡部后，起搏CSO，心房激动经间隔、右房上壁、右房侧壁达右房下壁，虽然Halo_1，2电极离CSO最近，但Halo_1，2电位出现最晚，最重要的激动顺序改变是Halo_1，2电位晚于Halo_3，4，所以目前有4个电极的Halo导管，只监测Halo_1，2，Halo_3，4电位激动顺序，同样可以评价房扑消融效果。同理，在起搏右房下侧壁时，CSO口电极虽然离Halo_1，2电极很近，但是CSO处最后被激动。当完全阻断峡部后，Halo_1，2刺激信号到CSO电位时间延长在130 ms左右，而CSO起搏刺激信号至Halo_1，2电位的时间为160 ms左右，因为刺激可沿右房下部至卵圆窝之间区域传导至CSO。如果CSO刺激信号至Halo_1，2电位时间≥160 ms，则认为已获得完全阻断，如在130 ms左右，可能为不完全阻断。