摘要报道13例左侧心外膜旁道的特点和经冠状静脉窦射频消融的结果。13例左侧旁道患者先经心内膜标测和消融，如不成功改由经冠状静脉窦标测，记录到旁道电位或最早激动的V波或逆传A波即进行消融。结果：13例患者全部成功，平均放电1.5±0.6次，能量21±4 W，时间21±9 s。成功消融靶点：左侧游离壁2例、左后间隔冠状静脉窦憩室4例、心中静脉7例。11例有效靶点均标测到振幅较大的旁路电位，其振幅大于A波和V波，与二者之比均大于1。结论：冠状静脉窦标测到振幅较大的旁道电位是左侧心外膜旁道的重要标志；冠状静脉窦消融可以有效地阻断心外膜侧旁道。

中图分类号R541.7⁺7文献标识码A

文章编号1007—2659(2000)03—0180—03

Radiofrequency Catheter Ablation of Subepicardial Accessory Pathways Via the Coronary Sinus.

CHU Jian-min, MA Jian,WANG Fang-zheng,et al.

To describe the technique for catheter ablation of left accessory pathways by radiofrequency energy applied at the epicardium through the coronary sinus.Methods:The study group comprised 11 posteroseptal or posterolateral and 2 left free wall accessory pathways patients.Initially,the endocardial mapping was used,if this endocardial approach was unsuccessful,the ablation catheter was introduced into the coronary sinus and energy applied at sites with recording accessory pathway potential.Result:All 13 patients had successful ablation with in the coronary sinus with a mean radiofrequency pules of 1.5±0.6 and a mean duration of 21±9 s at a mean power of 21 ±4 W.The effective target sites:7 within middle vein,4 at the neck of coronary sinus diverticulum and 2 at left free wall.11 patients effective target site electrograms in coronary sinus were characterized by accessory pathway potential that was larger than the corresponding atrial and ventricular electrogram.Conclusion:The absence of an accessory pathway potential during endocardial mapping in combination with a relatively large accessory pathway potential within the coronary sinus may be a useful marker of a epicardial pathways.Radiofrequency catheter ablation via the coronary sinus appears to enhance efficacy.

Coronary SinusSubepicardial accessory pathwayCatheter ablation,radiofrequency current

经心内膜途径射频消融旁道已成为根治旁道参与的室上性心动过速的有效方法，然而部分旁道在心外膜下穿过房室瓣环，心内膜标测消融难以获得成功，这是导致射频消融失败的重要原因，本文报道13例心外膜下旁道的特点和经冠状静脉窦射频消融结果。

1资料与方法

1.1病例选择13例患者，男7例、女6例，年龄48.1±15.7(25～64)岁，阵发性室上性心动过速病史3～22年，入院后常规体检、胸片和超声心动图检查均无器质性心脏病。9例为显性旁道、4例为隐匿性旁道。5例接受过1次射频消融，2例接受过2次射频消融手术，其中1例房间隔穿刺心房面标测均失败。

1.2电生理检查和射频消融方法常规方法进行电生理检查，先经股动脉逆行法进行心内膜标测，如果经仔细标测和试消融不成功，则将大头导管由股静脉送入冠状静脉窦沿冠状静脉进行标测，而后逐渐深入心中静脉或冠状静脉的分支。若标测到旁路电位或较心内膜侧更早的V波或逆传A波，以10～15 W试消融，若旁道迅速被阻断则将功率增加至15～25 W，放电过程中患者胸痛加剧即刻停止放电。

1.3造影检查利用左冠状动脉内推注造影剂的延迟显影方法，观察延迟显影的冠状静脉窦及分支静脉形态。

1.4随访射频消融术后1～3天复查心电图，以后每3个月至半年门诊复查一次，观察心电图变化、有无心动过速复发和新的心律失常出现或晚期并发症。

2结果

13例患者均诱发出室上性心动过速。其中左后间隔和左后侧壁旁道11例，其中3例为隐匿性旁道，2例旁路逆传具有递减性特点为慢旁道，2例为左侧游离壁旁道，其中1例为隐匿性旁道。6例患者于窦律或心动过速时冠状静脉窦电极记录到振幅均大于心房波和心室波的旁路电位(如附图)。

13例患者经仔细的心内膜标测均无理想靶点图，A、V波始终不能融合，于V波或逆传A波最早激动点试放电均不能阻断旁道，仅有1例出现一过性旁道阻断。13例患者平均放电次数为11±5次，能量平均为32±16 W。

13例患者共有13条旁道，冠状静脉窦内射频消融均获成功，成功靶点7例位于心中静脉；3例位于冠状静脉窦憩室颈部；2例位于左侧游离壁，其中1例大头导管经冠状静脉窦送入左锁骨下，造影证实为永久性左上腔静脉畸形引流至冠状静脉，其成功靶点位于二者转折处。13例患者射频消融放电次数为1.5±0.6次,其中6例1次放电阻断旁道，能量21±4 W，时间为21±9 s，旁道阻断的时间平均为2.1±0.9 s。

附图冠状静脉窦电极记录的旁道电位左图：消融前；右图：消融后旁路电位消失，退出冠状窦电极放入大头电极，所以无CS3-4；CS5-6；CS7-8；CS9-10。CS1-2为大头电极远端。A=心房波，V=心室波，AP=旁道电位

11例患者大头导管记录到振幅较高的旁道电位，其与A、V 波振幅之比分别为1.8±0.6和1.5±0.4，A、V 波 振 幅之比为0.7±0.4，在射频消融后旁道电位均消失。

10例患者射频消融时伴有胸疼，4例被迫停止放电，降低输出功率后减轻。射频消融后体表心电图与术前相比ST-T无变化。

随访18±12个月，无1例复发，复查ECG ST-T无变化。

3讨论

左侧旁道通常穿过房室沟的脂肪组织而与二尖瓣环周围的心房和心室肌相连，部分旁道可能与二尖瓣环非常接近，这部分旁道在心内膜侧射频消融容易成功，极少数的室侧插入端可能距环较远，此处心肌较厚形成心外膜侧旁道，射频消融能量难以达到，导致心内膜侧射频消融失败。由于冠状静脉窦紧靠二尖瓣环，与心房侧距离较近，表面有浅层肌肉覆盖，因此旁道有可能起源于冠状静脉和心房之间或直接起源于冠状静脉窦壁穿过房室沟而插入心室，如果在冠状静脉窦处造成损伤就有可能阻断旁道。Langerg 等^［1］的动物试验证明，射频消融冠状静脉窦所产生的组织坏死包括房室沟内的脂肪组织，以及周围的心房、心室肌，因此可以利用射频消融对旁道产生损伤而达到阻断旁道的目的。

国外有报道^{［2，3，4］}左侧心外膜旁道靶点图的特点是冠状静脉窦内标测到振幅较大的旁道电位，本组有11例患者靶点记录的旁 道电位与A波、V波之比均大于1，心内膜反复标测无旁道电位，多次试消融不成功，包括7例先前接受过1次射频消融失败，在冠状静脉标测到旁道电位后以低能量消融即迅速阻断旁道，说明旁道距冠状静脉窦极近，属于心外膜旁道。

心外膜旁道常与冠状静脉窦分支及其畸形有关，国外已有较多报道，Oren等^［3］报道8例心外膜旁道，7例位于心中静脉；Dietrich等^［5］报道32例左后间隔旁道，4例成功消融靶点位于冠状静脉窦憩室颈部,冠状静脉窦憩室位于心脏的左后间隔部位，其脏层紧贴于左室后上部的心肌，壁层则在心外膜的下方，病理组织学检查已证实其壁层上有连接着下方和心室或冠状静脉窦和心室的肌束，即行走于心外膜下的房室或窦室旁道。Michel等^［6］报道8例心外膜旁道，1例合并永久左上腔引流入冠状静脉窦。本组7例位于心中静脉，4例位于冠状静脉窦憩室，1例合并永久左上腔静脉，其成功消融靶点在二者转折处，这从解剖位置上也支持旁道位于心外膜下。

冠状静脉窦内标测到振幅较高的旁道电位，结合心内膜标测无旁道电位和试消融失败，是心外膜旁道的重要标志，可以考虑冠状静脉窦内消融方法，但由于冠状静脉窦消融有可能发生血管破裂，冠状静脉血栓形成等并发症，因此必须要求有经验的术者进行仔细心内膜标测和试消融失败后方可采用，不能盲目进行。消融时导管操作必须轻柔，宜选择低能量放电，如消融不成功，优先仔细标测而不宜增加能量或反复试放电。患者一旦出现胸疼加剧，应立即停止放电。术后应进行常规超声检查，也有作者主张术后左冠状动脉造影以便及时发现并发症。

作者简介：楚建民(1963—)，男(汉族)，主治医师，硕士，从事心内科临床研究工作。

参考文献

1，Langberg J, Gritilin JC,Here JM,et al.Catheter ablation of accessory pathways using radiofrequency energy in the canine coronary sinus ［J］.J Am Coll Cardiol,1989,13:491

2，Jonathan JL, Kching M, Viken RV,et al.Recognition and catheter ablation of subepicardial accessory pathways ［J］