摘要探讨经导管射频消融(RFCA)治疗房室结折返性心动过速(AVNRT)时发生完全性房室阻滞(Ⅲ度AVB)前的特征性心电改变。回顾分析自1996年1月至1999年12月RFCA治疗AVNRT放电过程有完整心内电图记录者486例。放电过程中有室房(VA)阻滞、快速交界心律(≥160 bpm)和/或房室(AV)阻滞称为特征性心电改变。Ⅰ组 387例，任何一次放电过程中无特征性心电改变；Ⅱ组 99例，有一次或一次以上放电过程中有特征性心电改变。Ⅱ组中有特征性心电改变的放电共316次，即刻停止放电组(Ⅱa组)219次，指发现特征性心电改变后2 s以内停止放电；延迟停止放电组(Ⅱb组)97次，指发现特征性心电改变2 s后停止放电。结果：①AVNRT消融总成功率97.9%(476/486)，永久性Ⅲ度AVB 0.41%(2/486)。②特征性心电改变中VA阻滞占72.5%(229/316)、快交界心律占20.6%(65/316)、AV阻滞占7.0%(22/316)。③Ⅲ度AVB(包括一过性和永久性)发生率为2.3%(11/486)，其中Ⅰ组为0(0/387)、Ⅱ组为11.1%(11/99)，P＜0.0001。④Ⅱa组Ⅲ度AVB发生率为0.9%(2/219)、Ⅱb组Ⅲ度AVB发生率为9.3%(11/97)，P＜0.001。RFCA改良房室结治疗AVNRT时Ⅲ度AVB均发生在特征性心电改变之后，发现特征性心电改变立即停止放电可显著降低Ⅲ度AVB的发生率。

中图分类号R454.1R541.7⁺1R541.7⁺6文献标识码A

文章编号1007—2659(2000)03—0159—05

Endocardial Electrogram Predictors of Complete Atrioventricular Block During Energy Delivery in Radiofrequency Catheter Ablation for Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia.

MA Chang-sheng,DONG Jian-zeng,LIU Xu,et al.

In order to examine the endocardial electrogram predictors of complete atrioventricular block (Ⅲ°AVB) during energy delivery in radiofrequency catheter ablation (RFCA) for atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT), the intact endocardial electrogram data in 486 patients who underwent RFCA of AVNRT from January 1996 to December 1999 were analyzed retrospectively.Endocardial electrogram predictors were defined as ventriculoatrial (VA) block,fast junctional rhythm (≥160 beats per min) and/or atrioventricular (AV) block during delivery of radiofrequency energy.Group Ⅰ included 387 patients without endocardial electrogram predictors and group Ⅱ included 99 cases with endocardial electrogram during once or more application of radiofrequency current.Endocardial electrogram predictors occurred 316 times,in which radiofrequency energy was discontinued within 2 seconds in 219 (group Ⅱa) and more than 2 seconds in 97 (group Ⅱb).Results: ①Total success rate was 97.9% (476/486) and permanent Ⅲ°AVB occurred in two patients (0.41%);②There were 229 times (72.5%) of VA block,65 times (20.6%) of fast junctional rhythm and 22 times (7.0%) of AV block in the 316 times of endocardial electrogram predictors;③The combination incidence of transient and permanent Ⅲ°AVB was 2.3% (11/486).Group Ⅱ had a higher incidence of Ⅲ°AVB than group Ⅰ (11.1% vs 0%, p＜0.01 ).④The incidence of Ⅲ°AVB in group Ⅱa (2/219,0.9%) was higher than that in group Ⅱb (9/97,9.3%;p＜0.001).In conclusion,Ⅲ°AVB had its characteristic endocardial electrogram predictors and its incidence could be markedly reduced if the energy delivery discontinued immediately once the endocardial electrogram predictors occurred.

Atrioventricular nodal reentrant tachycardiaCatheter ablation,radiofrequency currentAtrioventricular block,third degreeEndocardial electrocardiogram

经导管射频消融(RFCA)改良房室结治疗房室结折返性心动过速(AVNRT)的主要并发症是完全性房室阻滞(Ⅲ度AVB)^［1,2］。有文献表明在放电过程中交界心律时出现室房(VA)阻滞是Ⅲ度AVB发生的特征性心电改变，而对于放电过程中出现快速交界心律和房室阻滞(AV阻滞)的意义尚有不同认识。目前亦无文献评价发生这种特征性心电改变时立刻停止放电与延迟停止放电对Ⅲ度AVB发生率的影响。本文旨在探讨这种关系。

1资料与方法

1.1定义①VA阻滞：指交界性心室率大于交界性心房率，即交界心律有心房漏搏或VA间期延长。②快速交界心律：本组病例中有Ⅲ度AVB的快速交界心律的最低频率是160 bpm，因此本文将≥160 bpm的交界心律定义为快速交界心律。③AV阻滞：指放电过程中PR间期延长至0.20 s以上或心室漏搏，VA分离或快速交界心律之后出现的PR间期延长不属于此范围。④特征性心电改变：指有以上三种心电改变之一。⑤一过性Ⅲ度AVB持续时间：从Ⅲ度AVB发生至Ⅲ度AVB消失的时间。⑥放电次数：包括任何一次放电。

1.2资料分析自1996年1月至1999年12月RFCA治疗AVNRT放电过程中有完整心电记录者486例，男179例、女307例，年龄37.2±12.7(5～87)岁。Ⅰ组：387例，任何一次放电过程中无特征性心电改变；Ⅱ组：99例，有一次或一次以上的放电过程中有特征性心电改变。Ⅱ组中有特征性心电改变的放电共316次，根据发现有特征性心电改变后停止放电的时间分为两组，即刻停止放电组(Ⅱa组)219次，指发现特征性心电改变后2 s及2 s以内停止放电；延迟停止放电组(Ⅱb组)97次，指发现特征性心电改变2 s后停止放电。

1.3电生理检查及RFCA电生理检查方法及RFCA成功标准参见文献［1，7］。消融慢径改良房室结：以X线解剖与局部心内膜电图相结合的方法确定消融靶点，即在His束与冠状窦口中点以下的三尖瓣环标测局部心内膜电图呈多峰碎小A波、大V波处(A/V振幅比小于1/4)，以此点为消融靶点，射频能量20～40 W，放电过程中有导管移位、特征性心电改变及阻抗升高时均停止放电。X线透视以左前斜位(LAO)和右前斜位(RAO)相结合。

1.4统计学处理文中数据以率表示，两样本率的比较用卡方检验，以P＜0.05为差异有显著性。

2结果

2.1消融结果AVNRT消融总成功率97.9%(476/486)，Ⅰ组成功率99.7%(386/387)，Ⅱ组成功率90.9%(90/99)，两组成功率相比，P＜0.0001。永久Ⅲ度AVB发生率为0.41%(2/486)。

2.2特征性心电改变的分布VA阻滞229次，占72.5%(229/316)，快交界心律65次，占20.6%(65/316)；AV阻滞22次，占7.0%(22/316)。

2.3Ⅲ度AVB与放电过程中特征性心电改变的关系一过性及永久性Ⅲ度AVB发生率是2.3%(11/486)，11例均只发生1次Ⅲ度AVB，Ⅰ组一过性及永久性Ⅲ度AVB发生率是0%(0/387)；Ⅱ组一过性及永久性Ⅲ度AVB发生率是11.1%(11/99)；两组相比，P＜0.0001。

2.4Ⅲ度AVB与有特征性心电改变时停止放电时间的关系Ⅱa组Ⅲ度AVB发生率是0.9%(2/219)；Ⅱb组Ⅲ度AVB发生率是9.3%(9/97)，P＜0.001。

2.5代表性的病例见图1～6

图1VA阻滞后发生Ⅲ度AVB病例1，女性，31岁，消融部位偏高，图中第5，6个QRS波群为交界性搏动，第7，8个QRS波群发生VA阻滞或VA分离，发现Ⅲ度AVB后方停止放电(RF OFF)，停止放电延迟时间为4.8 s，Ⅲ度AVB持续15 s后消失。CSp、CSm、CSd分别为冠状窦近、中、远端电极记录，ABL=消融电极

3讨论

RFCA治疗AVNRT改良房室结过程中出现交界心律是成功消融的前提^［7，8］，在交界心律时出现VA阻滞这种特征性心电改变已被认为是发生Ⅲ度AVB的前兆^{［3～6，8］}。本文结果表明VA阻滞是Ⅲ度AVB前最常见的特征性心电改变。Jentzer等^［4］对52例AVNRT房室结改良结果分析表明，VA阻滞对一过性Ⅲ度AVB的阳性预测值为19%、阴性预测值是100%，即一过性Ⅲ度AVB全部发生在交界心律有VA阻滞者。与Jentzer等^［4］的结果不同的是本文及Thakur等^［5］的结果均表明除VA阻滞外，Ⅲ度AVB还可发生于快速交界心律及AV阻滞之后。VA阻滞说明消融慢径路的同时损伤了快径路逆传或共同通道，相应也损伤了快径路前传，过长时间放电会加重损伤程度，表现为一过性Ⅲ度AVB或造成前传永久性损伤而表现为永久性Ⅲ度AVB。本组部分病例在接近冠状窦口的较低的任何一次放电消融均表现有VA阻滞，但停止放电即刻房室结前传恢复正常，对此类病例我们在原消融点处继续间断放电消融，也可在心房起搏下放电消融，其优点是随时可监测判断房室结的前传功能。冠状静脉窦和高右房可记录到较大的A波，因此有VA阻滞时在心内记录较易发现。但有少数VA阻滞不易识别，如交界性心室律的频率与窦性P波的频率和时相相同，而表现为“房室同节律性分离”(isorhythmic dissociation)^［9］，对这种少见现象可通过严密监测交界心律的微细变化发现，但更确切的办法是监测高右房和His束部位或冠状窦口部位心房激动的关系，交界心律时高右房心