摘要对26例预激综合征患者于心房颤动(简称房颤)时射频消融显性房室旁道。其中左侧旁道9例、右侧旁道17例，22例有阵发性房颤史。房颤发作伴旁道前传时的心室率为171±32(132～237) bpm。采用经主动脉逆行法或穿间隔法消融左侧旁道、经股静脉途径消融右侧旁道，以最早心室前向激动点且有小A波处为消融靶点。房颤时成功消融靶点的V波较体表心电图预激波的起点提前37.2±8.1(26～53) ms。放电6±3(1～16)次后，26例中有25例(96%)旁道前传被阻断，1例失败。阻断旁道前传后30 min，3例自行恢复窦性心律，22例经直流电复律后恢复窦性心律，心室起搏示25例中有23例旁道逆传已被阻断，2例仍存在，经继续消融获得成功。随访19.2±11.7(1～38)个月，除1例复发正向前传型房室折返性心动过速(O-AVRT)，经再次消融旁道逆传成功外，其他患者无O-AVRT发作及旁道前传恢复的证据。结论：心房颤动时射频消融显性房室旁道方法可行、成功率高。

中图分类号R541.7⁺7R541.7⁺5文献标识码A

文章编号1007—2659(2000)02—0104—03

Radiofrequency Catheter Ablation of Manifest Accessory Pathways During Atrial Fibrillation.

MA Chang-sheng,LIU Xing-peng,YAN Hong-bing,et al.

Radiofrequency catheter ablation of manifest accessory pathways (APs) were performed during atrial fibrillation in 26 patients (left-sided APs in nine patients and right-sided APs in 17 patients) with Wolff-Parkinson-White syndrome. Of them,22 patients had a history of paroxysmal atrial fibrillation.The mean ventricular rate druing atrial fibrillation with rapid anterograde conduction over the accessory pathways was 171±32 bpm (range 132 to 237 bpm).Left-sided APs were targeted either via retrograde aortic or transseptal approach.Right-sided APs were ablated with a 7F or 8F deflectable (4 mm tip) catheter which introduced from femoral vein.The electrogram characteristics of the ablated target sites included earliest ventricular activation in relation to the onset of preexitation in the surface electrocardiogram and small atrial potential.At the successful ablation sites,local ventricular activation during atrial fibrillation showed 37.2±8.1 ms (range 26 to 53 ms) before the onset of preexcitation in the surface electrocardiogram.Anterograde accessory pathway conduction was successfully ablated during atrial fibrillation in 25(96%) patients with a mean of 6±3 (range 1 to 16) radiofrequency applications.30 minites later,sinus rhythm was restored spontaneously in three patients and after an electrical cardioversion in other 22 patients.Retrograde block of the APs was confirmed by ventricular pacing in all but two patients,in which a successful secondary ablation was achieved.During a mean follow-up period of 19.2±9.7 months (range 1 to 38),none had evidence of anterograde accessory pathway conduction,but only 1 patient had recurrence of orthodomic atrioventricular reentry tachycardia,which was abolished by a second ablation.Conclusion:Radiofrequency catheter ablation of manifest accessory pathway during atrial fibrillation is feasible with a high success rate.

Atrial fibrillationAtrioventricular pathway,manifestCatheter ablation,radiofrequency current

显性房室旁道射频消融时如伴发心房颤动(简称房颤)，常给消融靶点的确定及消融终点的判断带来困难，有时会因血液动力学障碍不能耐受手术而进行电复律或药物控制心室率。有关房颤时射频消融显性房室旁道的方法学国内外报道较少，射频消融术中的处理原则亦相差较大。本文报道我们对26例这类患者进行射频消融治疗的体会。

1资料与方法

1.1病例资料26例房颤时行显性旁道射频消融术的预激综合征患者，男15例、女11例，年龄42±19(19～71)岁。22例有阵发性房颤史，其中11例尚同时合并有房室折返性心动过速(AVRT)史，4例房颤发作伴旁道前传时有血液动力学障碍的表现。所有患者术中房颤均为电生理检查过程中导管机械刺激或电刺激所诱发。有晕厥史者不属于本组适应证。

1.2心电生理检查及射频消融电生理检查及消融方法参照文献［1］。以7 F或8 F Webster消融导管(顶端电极4 mm)经股静脉于三尖瓣环右房侧消融右侧旁道，必要时用Swartz鞘管增加导管贴靠的稳定性(图1)^［2］；消融左侧旁道时首先采用经主动脉逆行法于二尖瓣环下消融，如失败则改用穿间隔法于二尖瓣环心房侧进行消融。如房颤发作时的心室率过快或病人耐受性差则缓慢静脉注射胺碘酮5 mg/kg(10 min)，待心室率减慢后再行标测及消融。以房颤伴旁道前传时的心室最早激动点，即消融导管顶端电极记录的V波较体表心电图预激波起点最提前且有小A波处为消融靶点(图2)。消融输出功率的选择为左侧10～30 W、右侧20～50 W，若试放电5 s内旁道前传被阻断，则继续放电至60 s，并以相同能量和时间巩固消融一次，右侧游离壁旁道延长放电至200 s。若放电5 s内未阻断旁道前传则重新标测。消融后观察30 min，如房颤自行转复，行心内电生理检查明确旁道的逆传功能；如仍为房颤，以150 J的能量行体外同步直流电复律，然后行右室起搏评价旁道逆传功能。

图1射频消融右后游离壁(8点左右)显性房室旁道的X线影像8 F Webster消融导管经SR2型Swartz鞘管到达三尖瓣环上心房侧的导管走行，左图为左前斜位45 °，右图为右前斜位30 °。可见导管在左前斜位时呈倒“U”字型，这种塑形使导管顶端与三尖瓣环贴靠稳定、接触紧密且张力较小，故特别适用于右侧游离壁旁道的标测与消融

图2射频消融的靶点图、放电时及消融后的心电图与图1系同一患者。A消融前靶点图，可见V波较体表心电图预激波的起点提前41 ms，无明确A波；B消融过程中的体表及心内电图，前3个QRS波群为房颤伴旁道前传，放电后1 s内旁道前传即被阻断；C消融后靶点图，阻断旁道后10 min，房颤自行恢复为窦性心律，可见预激波消失，靶点图A波极小

2结果

26例的旁道分布：左前、左侧、左后游离壁及左后间隔旁道分别为2例、4例、2例、1例；右前、右侧、右后游离壁、右后间隔和右中间隔旁道分别为2例、4例、9例、2例、1例，伴发房颤的房室旁道位于右侧者(17例)多于左侧(9例)；1例右侧显性旁道合并左侧隐匿性旁道。房颤发作时心室率171±32(132～237) bpm。21例血流动力学稳定，5例出现明显血液动力学障碍或病人不能耐受，经静脉注射胺碘酮5 mg/kg后心室率减慢，血液动力学改善，但旁道的前向传导功能仍存在。

25例消融成功(96%)，1例失败。平均放电6±3(1～16)次。失败的1例患者合并二尖瓣狭窄，后在直视下行心外膜导管射频消融，放电1 s旁道即被阻断，提示为心外膜旁道。阻断旁道前传后30 min内有3例自行恢复窦性心律，其余经电复律后恢复窦性心律，右室心尖部起搏示2例旁道仍存在有逆传功能，在最早逆行心房激动点处消融成功。成功消融的靶点图特征为小A大V波，A波较小且无规律，V波较体表心电图预激波起点提前37.2±8.1(26～53) ms。平均总操作时间为142.7±48.8(50～240) min，平均X线投照时间为38.2±18.4(12～89) min。

随访19.2±11.7(1～38)个月，1例AVRT复发，但体表心电图无Delta波，经再次消融成功。4例仍有阵发性房颤(心室率82～135 bpm)，但发作时均无预激表现。其他患者无房颤和AVRT发作及旁道前传恢复的证据。

3讨论

预激综合征患者中，房颤的自然发生率高达10%～35%^［3］，其机制可能与心室预激和频繁的AVRT发作导致的房内压升高、心房肌缺氧及电不稳定有关^［4］。Chen等^［5］报道166例有房颤史的预激综合征患者，经外科阻断旁道后房颤的发生率降至6%即支持此论点。本组资料亦显示术后发生房颤的患者(4例)较术前(22例)明显减少。显性旁道射频消融术中发生的房颤绝大多数为导管的机械刺激或电刺激所诱发。本研究发现术中发生房颤的以右侧旁道居多，其原因可能与右侧旁道的标测相对困难，常需进行较长时间的导管操作和导管在心房内操作对心房的刺激较多有关。

射频消融显性房室旁道过程中出现房颤时，既往的处理方法为暂停导管操作等待房颤自行终止，或经体外直流电复律后继续消融。近年来始有作者主张如血液动力学稳定可于房颤下消融。Hindricks等^［6］首先报道应用这一方案消融19例左侧旁道的经验，认为旁道电位和V波最大本位曲折较体表心电图预激波的提前程度是决定消融成功与否的两个重要因素，成功消融靶点