摘要报告938例各种心动过速射频消融术中遇到的12例急性心包填塞患者。引起心包填塞的原因有：①放置电极导管至右心耳时用力过大致右心耳损伤(2例)；②放置电极导管至冠状静脉窦（CS）时，因导管不易进入远端而用力过大致CS损伤(3例)；③心内电除颤时采用高位右房和CS电极作回路，致CS损伤(1例)；④房间隔穿刺系统向上滑动穿破右房(3例)和左房(2例)；⑤放置左上肺静脉标测电极时导管误入左心耳致其穿孔(1例)。10例急性心包填塞出现于术中，另2例术后发生。12例患者经紧急心包穿刺引流均成功治愈，无1例需外科急诊手术。了解这些心包填塞的原因有助于采取有效措施预防其发生。心包穿刺引流是解除心包填塞简单、安全、有效的方法。

中图分类号R541.7R542.1⁺2文献标识码A

文章编号1007—2659(2000)02—0139—03

The Causes,Manifestations and Management of Acute Cardiac Tamponade in Radiofrequency Catheter Ablation of Tachycardias.

XUE Yu-sheng,ZHENG Qiang-sun,DU Ri-ying,et al.

12 cases of acute cardiac tamponade encountered in radiofrequency catheter ablation of 938 cases of different tachycardias were reported. The causes were right auricle injury by violently placing a electric catheter to it (n=2),coronary sinus (CS)injury by violently placing a electric catheter to distal CS (n=3) and by intracardiac electric defibrillation using electric catheter electrodes of high right atrium and CS as current loop(n=1),perforations of right atrial wall (n=3) and left atrial wall(n=2) by sliding up of the transseptal set,and perforation of left auricle by misplacing the mapping catheter of left superior pulmonary vein to it (n=1). 10 cases of acute tamponade occurred during operation, and 2 after operation.12 patients were treated successfully with urgent pericardiocentesis, and no patients required emergency surgery. Understanding these causes is helpful for taking effective strategies to prevent the occurence of cardiac tamponade. Pericardiocentesis is a simple, safe and effective therapy for acute cardiac tamponade.

Cardiac tamponade,acuteCatheter ablation,radiofrequency currentTachycardiaPericardiocentesis

导管射频消融治疗各种心动过速是近年来心律失常治疗方法的重大进展，也是一种安全性很高的技术，但少数情况下也会发生严重的并发症——急性心包填塞^［1,2］。现将笔者自1991年以来在938例各种心动过速射频消融术中遇到的12例急性心包填塞报告如下。

1临床资料

1.1一般资料12例发生急性心包填塞的患者(5例系在其他医院所遇)，男7例、女5例。其中7例为左侧房室旁道、2例为房室结双径路、3例为特发性心房颤动（简称房颤）。

1.2电生理检查及射频消融的操作程序对室上性心动过速患者，常规放置冠状静脉窦(CS)10极导管和右室心尖部(RVA) 4极导管。经RVA快速起搏和程序刺激证实为左侧旁道者，经主动脉途径放置大头导管于二尖瓣环标测消融。对房室结双径路者，再常规放置高位右房(HRA)4极导管，大头导管先置于His部位(HBE)，然后用下位法消融慢径。消融慢径时，为便于观察结性心动过速时心房激动波(A波)与心室激动波(V波)之间关系，常将HRA导管置于右心耳以使HRA3，4电极仅记录到大而清晰的A波。部分左侧旁道患者，由于主动脉畸形或旁道位置偏前、偏后，大头导管经主动脉途径不能到达旁道位置或消融不成功时，则行房间隔穿刺^［1,3］后送 8F Swartz鞘至左房，再经Swartz鞘送入7F大头电极， 于左房面消融旁道。特发性房颤患者，常规放置HRA 4极导管、CS 10极导管及右房内20极Halo导管，大头电极先置于HBE。经电生理标测考虑为起源于肺静脉的局灶性房颤时，则经房间隔穿刺送入一根大头导管和一根肺静脉标测导管至左房进行标测和消融。

1.3与急性心包填塞相关的操作因素2例房室结双径路患者，其他操作过程顺利，但在放置4极导管至右心耳时，因导管不易放置并固定于右心耳，反复操作时用力过大，致右心耳损伤或穿孔。

3例左侧旁道患者，其他操作过程顺利，但在放置10极导管于CS时，导管进入CS近端后不易进入远端，而旁道位置偏远端，为便于标测欲使其进入远端而反复试探，由于用力过大致CS损伤或撕裂。

1例特发性房颤患者，术中房颤持续发作，无法标测局灶性起源点。遂采用心内电除颤方法终止房颤。以HRA电极为正极、以CS电极为负极，用5 J功率放电2次不成功，又用10 J功率放电一次，术中出现急性心包填塞。

4例左侧旁道和1例特发性房颤患者的急性心包填塞与房间隔穿刺有关。其中3例患者在穿刺时，穿刺系统未穿过房间隔而向上滑动穿破右房，经穿刺针推注造影剂时，2例右房上壁显影，穿刺针在右房上壁内，另1例造影剂直接进入心包腔。2例在证实穿刺针已过房间隔欲扩张时，穿刺系统向上滑动穿破左房，推注造影剂时左房上壁显影，穿刺针在左房上壁内。

1例特发性房颤患者，房间隔穿刺成功后，欲使标测电极进入左上肺静脉，操作时误入并穿破左心耳。

1.4急性心包填塞时的临床表现主要表现为大汗淋漓、气急，测血压发现血压明显下降，透视下见心影增大、心影搏动消失或心脏在心影内波动。其中与房间隔穿刺有关的5例患者症状发生在穿刺后30 min内。左心耳穿孔的1例患者，在导管退回左房2 min后即发生急性心包填塞，且症状明显。进行心内电除颤的1例患者发生在放电30 min后。其余5例患者中，有3例术中出汗较多并诉胸闷，未引起注意，待症状较明显后发现心包填塞。另2例患者术毕返回病房后，因出汗较多、气急，透视下发现心包填塞。

1.5急性心包填塞的处理12例患者经紧急心包穿刺引流，症状均迅速缓解。其中有11例患者引流血量在100～300 ml，观察无新的填塞出现即终止引流。左心耳穿孔的1例患者，心包积血量较大，经猪尾导管引流1 h方无新的积血出现，引流血量达600 ml。

2讨论

2.1急性心包填塞的原因国内外报道急性心包填塞的主要原因是房间隔穿刺失误^［1,4］。房间隔穿刺时，穿刺系统可能向上滑动穿破右房或主动脉根部^［5］。国内医院穿刺系统常重复使用，由于穿刺针磨损变钝，不易穿过房间隔，而更易于向上滑动穿破右房。本文3例右房穿孔引起的心包填塞均与穿刺针磨损变钝有关。穿刺针穿过房间隔后，如操作不当可能向上滑动穿破左房上壁，穿刺点过高时更易发生。本文中有2例系穿破左房引起。

晚近国内已有经导管射频消融治疗起源于肺静脉的局灶性房颤的报导^［6,7］。在放置肺静脉标测导管或大头导管时，可能会误穿左房上壁或左心耳引起急性心包填塞^［7］。本文1例局灶性房颤患者，在放置标测电极至左上肺静脉时，误入并穿破左心耳。

其他原因引起急性心包填塞的报道很少。射频消融左侧房室旁道时，有时CS电极不易进入远端，为使CS电极进入远端而反复试探，且用力过大，造成CS损伤或撕裂，发生急性心包填塞。

房室结双径路患者，术中放置4极导管于右心耳时有时会反复操作且用力过大造成右心耳损伤或穿孔。

本文1例特发性房颤患者，术中进行心内电除颤时以HRA电极为正极、以CS电极为负极，放电后发生急性心包填塞，考虑为放电时电流从负极发出，产生瞬间高气压，致CS损伤或破裂所致。

2.2急性心包填塞的及时识别左心耳穿孔的1例患者，在导管退回左房前已肯定会发生心包填塞并做好了救治准备。与房间隔穿刺有关的患者，由于穿刺时已怀疑可能会发生心包填塞，术中已注意观察，当患者出现大汗淋漓、气急时，透视下及时发现心包填塞。而对于其他原因引起的心包填塞， 由于操作者精力集中于放置导管和分析电生理资料，且操作时图像被放大，通常不是整个心影在视野内，因此难以早期发现心包填塞。心包填塞初期患者出汗较多和诉胸闷常被误认为紧张所致，在症状明显后方引起警觉，仔细观察透视图像而发现心包填塞。本文有2例患者在返回病房后症状明显时才发现。因此提高警惕对及时识别心包填塞是必要的。

2.3急性心包填塞的处理急性心包填塞一旦成立，应立即在X线透视下行心包穿刺引流^［2］。本文12例患者经紧急心包穿刺引流，症状均迅速缓解。一般经穿刺针抽出积血，观察无新的填塞出现即终止引流。有1例左心耳穿孔的患者，心包积血较多，考虑到左心耳缺乏收缩力，经插入猪尾导管至心包腔引流1h，观察无新的出血方终止引流。有作者建议引流完毕并稳定后保留猪尾导管于心包腔24h^［4］，以备再次出血时引流。除穿刺引流外，对于出血不止者可考虑用鱼精蛋白对抗。尽管采取心包穿刺引流多数情况下可避免开胸手术，但具备紧急开胸条件仍是必需的。

2.4减少急性心包填塞应采取的措施尽管射频消