分类号：R541.7⁺5R454.1文献标识码：A

文章编号：1007—2659(2000)01—0057—10▲

目前认为，绝大多数阵发性心房颤动（简称房颤）均为局灶性起源。局灶性消融是应用射频能量消融诱发房颤的异位兴奋灶来根治阵发性房颤的一项技术，其疗效已得到临床研究的证实，被认为是近年来房颤非药物治疗的一项重要进展^［1～4］。由于阵发性房颤的异位兴奋灶绝大多数（约占90%以上）位于肺静脉，特别是双上肺静脉^［3,4］，使得这一治疗的操作程序有别于其他心律失常的射频消融治疗，其技术难度高、并发症的风险亦显著增大。由于这一治疗最近2～3年才在国内外的少数医疗中心开展，故目前尚缺少有关技术操作的论述。笔者于1998年8月至2000年1月已完成54例阵发性房颤的电生理检查，其中42例同时进行了局灶性消融治疗，现就其方法学做一介绍。

1标测电极置放

一般常规放置4根标测电极导管，即高位右房（HRA）或右房Halo电极、冠状静脉窦（CS）及双上肺静脉(PV)电极。由于肺静脉在单纯X线影像上并无特殊标志，而左肺静脉和左心耳的毗邻关系又很近^［5］，故操作不当可能导致左房穿孔。为避免或最大限度减少这一并发症的发生，我们一般在行房间隔穿刺前常规行主肺动脉造影观察双上肺静脉走行及其与左房，特别是左心耳的关系。以下就标测电极置放的3个主要步骤分别进行介绍。

1.1肺动脉造影①将6F端孔右心导管送至肺动脉，经0.035 inch直径的260 cm长交换导丝送入肺动脉远端，然后沿导丝送入6F猪尾造影管。②在左前斜位(LAO)45°投照下用高压注射器进行造影，观察左、右上肺静脉显影情况(图1A)。记录时间应包括肺动脉、双上肺静脉及左房显影的全过程。造影剂总量一般在35～40 ml、速度16 ml/s、压力400 kpa。③如显影下肺静脉，则须行选择性下肺动脉造影。在行左下肺动脉造影时，笔者体会LAO 60°较45°能更清楚地展示左下肺静脉与左房的关系(图1B)。从而有利于避免标测导管误穿左心耳，导致穿孔和严重的心包填塞等并发症。

图1肺动脉造影显示肺静脉解剖左图：LAO 45°主肺动脉造影显示左、右上肺静脉(LSPV，RSPV)走行与开口；右图：LAO 60°左下肺动脉选择性造影显示左下肺静脉(LIPV)开口与走行

1.2房间隔穿刺房间隔穿刺术的关键是穿刺部位和穿刺方向的判断，笔者体会后前位结合右前斜位（RAO）45°透视是选择房间隔穿刺点的最佳选择^［6］。其操作要领可简单归纳为“后前位定高低，RAO 45°定方向”。后前位透视下以左心房影下缘（相当于冠状静脉窦口水平）上方一个椎体高度为穿刺点高度，在这一高度上以RAO 45°透视下心房影左（后）缘前方2～3 cm处（相当于一个椎体高度）处为穿刺点，然后辅以RAO 45°透视观察穿刺针远段走形，即按前面的原则定点后适当调整穿刺针的方向，以穿刺针远段呈一直线为好，但允许微小偏移。确定好穿刺点后，将穿刺针轻轻向前推送即可刺破卵圆窝进入左心房。穿刺成功最为简便可靠的征象是从穿刺针注射造影剂时在左房内显影（图2）。已证实穿刺针进入左心房后，逐一沿穿刺针推送Swartz内、外鞘管（L1或R0）进入左房，退出内鞘管与穿刺针后静脉注射肝素5 000单位，以后每小时注射1 000单位。

图2房间隔穿刺术左图：后前位；右图：RAO 45°

1.3肺静脉电极置放不同实验室放置肺静脉电极的方法略有不同。我们及台湾Chen的实验室一般常规放置2根10极（2-8-2 mm）标测电极至左、右上肺静脉进行同步标测^［7～9］，而法国Haissaguerre的实验室则是根据电生理检查时房性早搏(简称房早)的多少决定是放置一根还是两根标测导管，房早少时行双上肺静脉同步标测，房早多时则仅放置一根标测电极（根据'99NASPE会议发言）。此外，还有作者报道于4个肺静脉各放置1根标测电极导管进行同步标测^{［10，11］}。我们体会，同时放置双上肺静脉电极的优点是可最大限度地覆盖异位兴奋灶的常见部位，从而缩短标测时间，并有利于消融时做固定参照；其不足之处是须行两次房间隔穿刺，但已有研究表明这一方法不会造成有病理意义的房间隔缺损^［12］。在置入肺静脉电极的方法上我们采用大头导管法，即依次将8F SR0和SL1型号的Swartz鞘管送入左房后，经鞘管送入7F顶端可弯曲部分为2.5 inch的消融导管，在肺静脉影像的指示下依次将其置入左、右上肺静脉较深处，然后再沿消融导管推送鞘管至左、右上肺静脉内，SR0鞘管进入左上肺静脉，SL1鞘管进入右上肺静脉，到位后撤出消融导管，推送两根5F 10级标测导管（2-8-2mm,Diag）至左、右上肺静脉（图3）。用Swartz鞘管行选择性左、右上肺静脉造影，在LAO 45°下确定肺静脉开口部位（定义为肺静脉与左心房的交界处），然后回撤鞘管，调整标测电极9，10（近端电极）至肺静脉开口部（图4，5）。如电生理检查提示异位兴奋灶位于下肺静脉，则行左下和(或)右下肺静脉标测。因标测电极需经过的Swartz鞘管较硬，不易进入下肺静脉(特别是右下肺静脉)，且标测下肺静脉的机会较少，标测的范围亦较上肺静脉局限，故常使用消融导管进行标测(图6)。

图3肺静脉电极的置放——大头导管法A：大头导管进入RSPV；B：沿鞘管将标测电极置入RSPV后，行第二次房间隔穿刺；C：调整大头导管进入LSPV；D：沿鞘管将标测电极置入LSPV

图4选择性肺静脉造影显示肺静脉开口部位左图：RSPV造影；右图：LSPV造影

图5双上肺静脉标测电极放置到位

图6下肺静脉标测电极的置放左图：右下肺静脉(RIPV)标测（RAO 30°）。选择性右下肺动脉造影（经右心导管）显示RIPV走行及开口后指引消融导管进入RIPV。右图：LIPV标测（LAO 60°）。选择性肺静脉造影（经鞘管）显示LIPV开口及消融导管在LIPV内的位置

2电生理检查

2.1肺静脉电图特征窦性心律时在肺静脉内常可记录到双电位：前一电位频率较低，为心房电位；后一电位频率较高，被称做尖峰电位（spike potential）或肺静脉电位（pulmonary vein potential）。肺静脉内能记录到尖峰电位的部位多在距肺静脉开口4 cm以内。在肺静脉开口部，尖峰电位常紧随心房电位或与心房电位的终末部融合；而在肺静脉深部，尖峰电位则与心房电位明显分开，甚至出现等电位线，呈现由肺静脉开口部向深部的激动传导模式。当有起源于肺静脉的房早或房颤时，肺静脉内的尖峰电位跃至心房电位之前，且肺静脉的激动顺序与窦性心律(简称窦律)时相反，表现为由深部向开口部传导（图7，8），在传导过程中可出现文氏传导甚至传导阻滞（图9）^［13］。提前出现的单个尖峰电位往往仅能诱发孤立性房早，而连续多个尖峰电位则往往引发房颤。局灶异位兴奋发动房颤常呈两种形式，最常见的形式是多个（少数情况下为1个）快速异位激动仅发动房颤，而无明显证据表明其参与了房颤的维持，即局灶触发（focal trigger）机制（图9，10）。另一种形式是局灶异位兴奋持续以恒定的顺序激动整个心房，而体表心电图表现为房颤，即局灶驱动（focal driver）机制（图11）^［14］。异位灶发放快速冲动的机制尚不清楚，但其周长明显不规则及程序期前刺激难以将其诱发的特性基本可排除折返机制，而β-受体阻断剂和钙通道阻断剂均可抑制由房早诱发的房颤则表明自律性升高和触发活动是可能的机制^［4］。

图7窦律及房早时的肺静脉电图LSPV 9，10位于LSPV开口部，LSPV 5,6位于LSPV开口内2 cm处。窦律时尖峰电位在心房电位之后，且呈由肺静脉开口部→深部的传导方向；房早时尖峰电位跃至心房电位之前。因异位兴奋灶位于距肺静脉开口1 cm处（LSPV 7,8），故激动同时向深部及开口部传导（引自马长生，等．中国心脏起搏与心电生理杂志，1999，13：197）

图8房早时双上肺静脉同步标测电图R（L）SPV 5,6位于肺静脉开口部，R(L)SPV 1,2位于肺静脉内2 cm处。窦律时RSPV内尖峰电位位于心房电位之后，房早时尖峰电位跃至心房电位之前。而窦律及房早时LSPV的<