分类号：R541.7R972⁺.2文献标识码：A

文章编号：1007—2659(2000)01—0049—04▲

CAST(the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial)试验和ESVEM(the Electrophysiology Study Versus Electrocardiographic Monitoring)试验公布后，对严重恶性室性心律失常(特别是合并器质性心脏病者)的抗心律失常药物治疗的选择已由Ⅰ类药物转移到Ⅲ类药物。索他洛尔为近年抗心律失常药物的研究热点之一，现将其近年来临床研究进展作一综述。

1索他洛尔的抗心律失常作用机制

1.1Ⅱ类抗心律失常药物作用(β-受体阻滞作用)^［1，2］索他洛尔的β-受体阻滞作用可抑制多种与交感神经兴奋有关的心律失常。

1.2Ⅲ类抗心律失常药物作用(延长动作电位作用)^［1，2］索他洛尔延长心肌细胞动作电位时间和有效不应期，而对动作电位0相上升速度无影响。其机制是钾通道阻滞作用，抑制2相(平台期)钾离子外流(延迟整流性钾电流Ikr)。现知较小剂量的索他洛尔即可表现为较强的β-受体阻滞作用，较大剂量时出现延长动作电位的作用，后者与其血浆浓度和剂量成正相关^［3］。

1.3降低QT离散度(QTd)Day等^［4］将急性心肌梗死(简称心梗)病人分为索他洛尔组和安慰剂组，发现两组QTc间期均先延长(心梗后1月最大)以后逐渐下降。索他洛尔组QTc延长时QTcd减低而安慰剂组随QTc延长QTd增大，尽管前组的QTc绝对值显著大于后组，但前组QTcd却明显低于后组。Singh等^［5］发现24例QT明显延长的病人，10例先天性长QT综合征病人均记录到严重室性心律失常，而14例口服索他洛尔治疗的心梗病人均未记录到室性心律失常(尽管他们QTc＞500 ms)，前者QTd显著大于后者(前者明显增大而后者QTd在正常范围内)。

1.4抗颤动作用Dorian等^［6］在安置埋藏式心脏转复除颤器(ICD)前的电刺激诱发心室颤动(VF)的测试过程中，发现使用索他洛尔组的25例患者其最低除颤能量值显著较不用药组的23例患者为低(5.9±3.4J vs 16±10J,P＜0.01)，且VF不易被诱发，即使诱发后也易自行终止。Lau等^［7］发现心房颤动(简称房颤)病人静脉注射(简称静注)索他洛尔后，经静脉电转复的除颤阈值降低(P＜0.05)；急性房颤者降低显著(P＜0.05)，而慢性持续性房颤者不明显(P＞0.05)。

1.5对缺血心肌高度选择性作用一些研究发现使用索他洛尔后狗心梗区动作电位的延长较非梗死区显著(41% vs14%)^［2］。

1.6逆向使用依赖性(reverse-use dependence)动作电位的延长程度在心率慢时较心率快时更加显著，这就是药物的逆向使用依赖性。细胞电生理和动物试验研究表明索他洛尔具有逆向使用依赖性^［1，2］。但临床研究发现索他洛尔的逆向使用依赖性不明显。Kovoor等^［8］报道冠心病患者以600和300 ms起搏，静注索他洛尔后右室的有效不应期(RVERP)变化相似，均较用药前增加13%～16%和13%～15%。Naitoh等^［9］报道口服索他洛尔后电生理检查有效的VT/VF患者，600，400和300 ms起搏时RVERP延长的程度相似(分别延长16%、15%和20%)。

2临床应用

索他洛尔作为广谱抗心律失常药物，特别适用于冠心病、高血压等器质性心脏病合并心律失常的治疗。

2.1室性心律失常

2.1.1 复杂性室性早搏(VPCs)/短阵室性心动过速(VT)口服索他洛尔能抑制冠心病和心肌病的VPCs、成对VPCs和短阵VT的发生，在用药物2～3天后即可起效。国外文献报道320～640 mg/d的总有效率为60%～70%^［1，2］。最近国内陶萍等^［10］和戚文航^［11］报道应用索他洛尔120～320 mg/d治疗各种类型VPCs(功能性为主)有效率为62.8%～65.5%。索他洛尔对VPCs的疗效与Ⅰa类和Ⅰb类抗心律失常药物相似，低于英卡胺和氟卡胺(80%～85%)，高于其他β-受体阻断剂(普萘洛尔和美托洛尔)^［1，2］，副作用相似或稍轻。戚文航^［11］报道低剂量索他洛尔(120～160 mg/d)对其他药物无效的顽固性VPCs有效率仍达55.2%。Singh等^［12］发现对其他药物无效的顽固性VPCs，索他洛尔对左室功能不良者疗效与左室功能正常者疗效相似，这与大多数抗心律失常药物对心功能正常者疗效佳而心功能差者疗效低的情况正相反。

2.1.2危及生命的快速性VT静注索他洛尔终止持续性VT的疗效高于利多卡因。Ho等^［13］报道对于冠心病和心肌病持续、自发性VT，静注索他洛尔使11/16例而利多卡因使3/17例VT终止。电生理检查诱发VT/VF的冠心病或心肌病患者，静注索他洛尔预防VT/VF再诱发的疗效高于静注奎尼丁和普鲁卡因酰胺^［1，2］。早期小规模的临床研究发现电生理诱发VT/VF的患者(大部分为对Ⅰ类药物无效的顽固性者)短期(3天～6周)口服索他洛尔160～960 mg后，20%～65%重复电生理检查不再诱发VT/VF，另有5%～27%持续性VT变为非持续性VT或变得更加难以诱发。短期(2～5周)口服索他洛尔160～960 mg/d后，动态心电图检查显示73%～86%的VPCs、89%～94%成对VPCs和95%～98%的短阵VT被抑制，总有效(≥75%的VPCs被抑制)率可达51%～64%。电生理检查和动态心电图判断有效的VT/VF患者(不论有无冠心病)长期口服索他洛尔240～960 mg/d后随访，55%～100%的患者能有效地抑制VT/VF的复发^［2］。近来更大规模的研究进一步表明对其他药物无效的VT/VF患者索他洛尔仍有很好的疗效^{［12，14，15］}。研究表明索他洛尔抗颤动作用强于其抗心动过速的作用。Young等^［16］发现电生理检查9例诱发VF和19例诱发VT的患者，口服索他洛尔后分别有8例和7例不再诱发心律失常。此15例患者在随访10.3±6.4个月心律失常无复发。Wichter等^［17］报道索他洛尔治疗致心律失常性右室心肌病VT的结果，根据电生理检查和动态心电图检查索他洛尔的疗效优于胺碘酮、Ⅰ类药物、β-受体阻断剂和维拉帕米。同样对心脏结构正常的右室VT，索他洛尔疗效高于维拉帕米和氟卡胺^［1］，但因样本数小，无统计学意义(P＞0.05)。

2.1.3预防心梗后的猝死1 456例心梗后病人使用索他洛尔320 mg，每日一次，发现早期(1月内)死亡率有增加的趋向，但在随访1年后死亡率有下降的趋向(降低18%)，同时伴有心梗复发率的降低。TEST试验(50例病人)发现心梗后伴有心律失常和心功能不全(射血分数＜0.4)的患者早期(1月内)大剂量(320 mg，每日二次)口服索他洛尔同样有增加死亡率的趋向。目前认为小剂量索他洛尔(起始剂量80 mg；靶剂量160 mg，每日二次)可用于心梗1个月后的病人，而对死亡率无不良影响(或有益)^［1］。

2.1.4ICD并索他洛尔治疗现已证实对危及生命的室性心律失常，ICD预防猝死的效果优于抗心律失常药物(索他洛尔和胺碘酮)。但ICD仍常和抗心律失常药物合用，后者可以减少除颤的频度，减慢VT的频率使之易于转复。索他洛尔还可提高VF阈值，降低除颤阈值，其抗颤动效能可能较抗心律失常作用更强，故索他洛尔可成为置入ICD后的重要辅助治疗^［1］。Külkamp等^［19］对心室电刺激筛选药物无效的VT/VF病人，随机分为ICD并索他洛尔组与ICD并安慰剂组，随访中两组心律失常复发率分别为15/46和25/47。

2.2室上性心律失常

2.2.1阵发性室上性心动过速( 简称室上速)静注或口服索他洛尔可有效地终止室上速急性发作或预防其复发。由于目前导管射频消融技术的发展以及其他许多安全有效的药物的应用，索他洛尔一般已不用于室上速的治疗。

2.2.2 房颤、心房扑动(简称房扑)静注索他洛尔可使房颤、房扑转复，或使其心室率明显降低。Campbell等^［20］对心脏手术后房颤和房扑的患者静注索他洛尔和达舒平，两者的转复率均为17/20^［5］。静注索他洛尔1.0,1.5 mg/kg或安慰剂对阵发性房颤和房扑的即刻转复率分别为2/18、2/16和2/14，但心室率降低20%以上者分别有13/18和12/16和0/16^［1］。

口服索他洛尔使部分房颤病人复律，并可用于房颤复律后窦性心律的维持，其疗效与奎尼丁、普罗帕酮相似，但略低于胺碘酮。Halinen等^［21］报道索他洛尔和奎尼丁对阵发性房颤的转复疗效分别为17/33和24/28，平均转复时间为10.2±7.6和4.0±2.9 h。Hohnloser等^［22］报道慢性房颤病人口服索他洛尔和奎尼丁后5/25和15/25转复为窦性心律，转复时间为用药后3.6±1.8和3.9±1.8天。复律后随访2，6个月，分别有13/17和16/21、14/17和18/21病人维持窦律。Singh等^［23］报道索他洛尔和安慰剂对慢性房颤转复率为2/24和2/10，复律后前组5/12患者随访6个月仍维持窦律，而后组6例患者在随访1个月内房颤均复发。Antman等^［24］对109例顽固性房颤病人的研究发现，索他洛尔对慢性房颤的转复率为3/53而普罗帕酮为17/26。复律后随访6个月，分别有50%和39%病人无房颤复发。Kochiadakis等^［25］将房颤病人分为索他洛尔组和胺碘酮组，随访12个月，前组的房颤复发率为21/35，而后组为10/35。

对于不能完全控制其发作的阵发性房颤<