摘要：评价非X线CARTO系统在指导导管射频消融典型心房扑动(简称房扑)中的临床应用。5例典型房扑，均为男性，年龄40.4±15.7岁。除1例为先天性三房心(经外科矫正)外，余均无器质性心脏病。心动过速周期205±28 ms。位于三尖瓣环和下腔静脉口间的峡部为消融部位。运用CARTO系统实时标测右房三维结构，并指导导管标测和消融峡部。消融后分别在冠状静脉窦和低位后外侧右房以500 ms起搏重建三维电解剖图，判定完全双向传导阻滞。5例均消融成功，房扑不再诱发及产生确定的峡部双向传导阻滞。放电次数为12.7±6.5。手术时间为278±49min，曝光时间为16±7 min。随访1～3个月无病例复发。结论：本研究表明在房扑标测和消融中应用CARTO系统是安全有效的。消融后峡部两侧分别起搏重建峡部三维电解剖图，可准确判断线性损伤的连续性，证实完全双向传导阻滞，有利减少复发率。同时可减少X线曝光时间。

分类号：R319R541.7⁺5文献标识码：A

文章编号：1007—2659(2000)01—0018—02

Use of the Electroanatomical Mapping CARTO System for Catheter Ablation of Typical Atrial Flutter.

YANG Ping-zhenWU Shu-linFANG Xian-honget al.

Abstrast：The aim of this study is to clinically evaluated the new real-time nonfluroscopic system (CARTO system) in guiding catheter mapping and ablation of typical atrial flutter(AF).We treated five consecutive patients(age 40.4±15.7 years,all males) with typical AF. No patient had structural heart disease, except one with congenital cor triatrium after surgical correction. The cycle length was 205±28 ms. The ablation target site was the isthmus between tricuspid valve annulus and inferior vana cava. The CARTO system was used to provide a real-time three-dimensional image of the right atrium, and guiding catheter mapping and delivery of radiofrequency (RF) pulses at the isthmus. After ablation, electroanatomical maps were created during coronary sinus and posterolateral right atrium pacing with 500 ms respectively to assess the bidirectional conduction block.All five patients were noninducible and the bidirectional conduction block developed. 12.7±6.5 RF pulses(maximal power 50 W, temperature 60 ℃ )were delivered.The procedure time was 278±49 min, the fluoroscopic time was 16±7 min. No recurrences were observed during follow-up of 1～3 months.Conclusion:The study demonstrates that the use of the CARTO system is safe and effective for mapping and ablation of typical AF.Electroanatomical mapping of the isthmus after ablation allowed precise verification of the linear continuity of the lesions along with proof of complete conduction block, while reducing fluoroscopic exposure time.［Chinese Journal of Cardiac Pacing and Electrophysiology,2000,14(1):18～19］

Key Words：Typical atrial flutterCatheter ablation,radiofrequency currentCARTO systemElectroanatomical mapping▲

导管射频消融三尖瓣环与下腔静脉(或欧氏嵴)的峡部产生完全传导阻滞，可根治心房扑动(简称房扑)。常规在X线指导下定位心内解剖界限不够确切，须多投射角度，曝光时间较长。新近非X线CARTO系统应用电磁标测技术重建心内膜三维空间解剖结构，并以代表电生理信息的各种颜色加以标识以指导标测和消融，有许多优点。本文介绍CARTO系统在房扑消融中的初步经验。

1资料与方法

1.1病人资料1999年9～12月诊断为典型房扑同意行射融消融手术治疗的5例患者，年龄40.4±15.7岁，均为男性。除1例为先天性三房心外科术后外，余均无器质性心脏病。其中4例为持续性房扑、1例为阵发性房扑。心动过速周期205±28 ms。

1.2消融方法

1.2.1系统设置和标测①解剖参考：Ref-Star (Cordis Webster) 电极置于病人后背部，在第七胸椎水平稍偏脊柱左侧，作为解剖参考。X线透视下电极头部位于心影中央。②参考电图：为心内时间参考信号，是整个导管标测过程的基点标志。用来确立标测导管在某点的相对激动时间。选用冠状窦电极双极记录电图作为参考电图，电极经左锁骨下静脉进入。IC₁～IC₂导联记录，A波振幅明显大于V波，取最大振幅处为基点。术中要保持稳定的心内记录电图，以保证系统识别连续的A波信号，显示器中以红色点表示识别信号。③相关窗口：为相对基点的时间间期，在此间期内确定标测导联的局部激动时间。相关窗口选择比心动过速周期低10 ms。心脏局部激动时间(LAT)为标测导管所记录的相对参考信号的时间。选择双极记录的最大斜率确定LAT的起始点。在此窗口内按设定的选择标准自动测定。前向值、后向值选择对折返机制心动过速无意义。一般选择各约占一半。④标测过程：常规电生理检查可诱发持续典型房扑，心动过速时冠状窦口A波最早。在持续监测呼吸和外周末梢循环血氧饱和度情况下，静脉应用异丙酚麻醉。标测导管7F Navi-Star (Cordis Webster)经右股静脉在X线指导下进入右房。IC₃～IC₄为其双极心内记录电图。首先在透视下在右房的上下腔静脉入口、冠状窦口及His束标测定位，并在三尖瓣环上标测3～5点。然后可在非透视下移动标测导管，当其与心内膜接触稳定时取样接受该点。标测导管的稳定性由位置、局部激动时间、心动周期三方面稳定性决定。显示在屏幕相关窗口上方三条柱框内，用红色、绿色动态表示，绿色越多说明稳定性越好。其稳定性直接影响取点及成图的质量。整个标测过程中在心动过速持续时进行，心动过速周期相对保持不变。相关窗口内确立局部激动点和LAT，根据激动时间早晚分别以红、黄、绿及紫等色代表。可以着色的邻近两点间最长距离为三角填充阈值。设定值选为25或30 mm。⑤点检测：标测结束后，根据三条稳定性标准，剔除不合各点，并可移动相关窗口内的界线作激动时间校正和取消早搏时记录点。在有双电位A波处作标志，出现双电位A波处为界嵴或欧氏嵴位置。

1.2.2射频消融左前斜加尾位时，三尖瓣环与下腔静脉入口峡部正面对术者，暴露清楚，设置消融路标。心动过速时，标测导管自三尖瓣环端标到小A波、大V波处沿路标向下腔静脉端逐点消融，每点消融约30 s，观察到A波振幅下降50%以上或出现双电位，再向下一点消融，点间距约3～5 mm。消融时温度设定为60 ℃。消融终点为线性损伤完整，达到完全双向传导阻滞。消融后分别在消融线两侧起搏作电解剖图，根据激动或传导图上的传导顺序、双极记录时振幅低于0.5 mV以及出现较宽心房双电位判断线性损伤是否完全阻滞。

2结果

经右房电解剖标测，电传导图证实5例患者房扑均由经过三尖瓣环与下腔静脉之间峡部逆钟向激动的大折返环引起，所有病例均消融成功。基础状态和应用异丙肾上腺素均不能再诱发心动过速。手术时间278±49 min，曝光时间16±7 min，放电次数12.7±6.5。无心包填塞和穿刺血管等并发症。随访1～3个月，无病例复发。

3讨论

典型房扑的折返环围绕右房内三尖瓣，激动顺序为逆钟向，右房中间隔部激动呈从下至上方向传导，而在游离壁呈从上至下传导。Feld等^［1］报道早期消融方法是在冠状窦口周围寻找较下壁II、III、aVF导联F波提前的局部电位，且用隐匿性拖带方法确立为慢传导区的出口作为靶点，消融成功率84%，且复发率较高。后来，Cosio等^［2］根据解剖学基础和X线影像指导，对房扑折返环最狭窄部分即三尖瓣环与下腔静脉入口间的峡部，进行线性消融，成功率80%～90%。该方法已成为目前房扑消融的基本方法。虽然有很高的近期成功率，但随访复发率较高，为7%～44%^［1，2］，此与消融终止房扑和不能诱发作为消融终点有关。最近研究表明^［3，4］，以消融后峡部完全双向传导阻滞作为治疗终点，房扑复发率可降至5%。分别在峡部两侧起搏可判断峡部完全双向传导阻滞，具体方法是将Halo电极围绕三尖瓣环，远端在低位右房，起搏时沿三尖瓣仅顺钟向激动，冠状窦近端心房激动最晚，冠状窦内起搏时仅逆钟向激动右房，Halo电极远端激动最晚。Halo电极放置须一定技巧，远端不能跨越消融线两侧，且三尖瓣环及右房大小存在个体差异，故对判断双向是否完全双向阻滞存在局限性。CARTO系统通过峡部的高密度标测，可三维重建心腔解剖结构，易于识别解剖界线。标测和消融时均少用或不用X线，实时观察导管位置和方向。消融后根据激动或传导图上的传导顺序、双极记录时低振幅以及出现宽间期心房双电位判断线性损伤是否完全阻滞传导，不需要Halo电极记录。通过标志原消融点，避免不必要的多次放电。且可沿消融线标志，无须X线，确切寻找漏点。这5例房扑消融处在CARTO系统学习曲线初期阶段，虽手术时间较长，但曝光时间有所缩短，减少了X线对病人和术者的损害。随着技术的成熟，将会缩短手术时间和曝光时间。

作者简介：杨平珍(1965—)，男(汉族)，江西人，主治医师，硕士，主要研究方向为起搏与电生理。