我们连续为2例起源于左室流出道的特发性室性心动过速(简称室速)成功地进行了射频消融，现报道如下。

例1男性、11岁。自2岁起就出现心悸症状。平素以心动过速为主，偶见窦性心律。心动过速时心电图示左束支阻滞伴电轴右偏，心动过速时心室率130 bpm。长期服用抗心律失常药物如普罗帕酮、慢心律等，效果不佳，但服用阿托品提高窦性心律后可有效地抑制室速。拟行射频消融术入院。体格检查无异常发现，超声心动图示各心室腔径大小正常，射血分数0.6，X线胸片示心胸比率0.45，电解质及肝、肾功能正常。例2男性、15岁，胸闷、心悸5年。平素心电图示短阵室速和窦性心律交替出现，Holter检查示频发室性早搏、短阵室速；心动过速时心电图示左束支阻滞伴电轴右偏，心室率170 bpm。多次到医院就诊，以心肌炎进行治疗，慢心律对其室性心律失常的治疗效果尚好。入院行射频消融术。体格检查、超声心动图、X线胸片未发现异常。病毒中和抗体阴性。

心内电生理检查及射频消融：术前停用一切抗心律失常药物5个半衰期以上。常规消毒、穿刺，放置电极导管于冠状静脉窦、右心室和His束，由于例1平素以室速为主，例2短阵室速和窦性心律交替出现，勿需进行程序刺激诱发心动过速。2例患者的心内电图均示室房分离，室速的诊断成立。例1根据其心动过速时的体表心电图大致判断室速起源于右室流出道间隔部，穿刺股静脉，置入大头导管于右室流出道，进行反复标测，最早激动点仅比体表心电图QRS波群提前28 ms，在该部位进行起搏标测，仅达到10/12导联一致，多次尝试放电无效；而后又穿刺股动脉，逆行法将大头导管插入主动脉，当大头导管位于主脉瓣上左冠窦内时，发现该部位最早激动点提前达40 ms以上，又经仔细标测发现最早激动点可较体表心电图QRS波群提前46 ms，但X线影像上该部位邻近冠状动脉左主干开口，为明确最早激动点和冠状动脉左主干的关系，穿刺对侧股动脉逆行送入Judkin导管对左冠状动脉进行造影以显示左主干开口和左冠状动脉的走行(图1，2)，发现大头导管的最早激动点在左主干开口下方约5～7 mm，尚有一定的距离，决定先从低功率放电，从10 W开始逐渐升至20 W，心动过速在放电后2 s终止，60 s后停止放电，心动过速又立即恢复，在该处以40 W功率放电60 s，心动过速未再出现。反复进行心室连续和早搏刺激未诱发出心动过速，静脉点滴异丙肾上腺素后重复上述刺激也未诱发出心动过速。消融成功。

图1为右前斜30°显示的大头导管和左主干开口的位置关系

①左冠状动脉导管；②大头导管

图2为左前斜45°显示的大头导管和左主干开口的位置关系

①左冠状动脉导管；②大头导管

因例2患者的心动过速时体表心电图和例1非常类似，在对例2行射频消融术时，根据例1的经验，首先在右室流出道间隔部标测，发现最早激动点也仅提前不到20 ms，立刻穿刺股动脉至左室流出道进行标测，在左冠窦内标测到最早激动点提前约40 ms，与前例类似。为慎重起见，我们依然穿刺对侧股动脉对左冠状动脉进行造影，发现大头导管在左主干开口下方约1 cm处，以40 W功率进行放电，消融成功。

讨论左室流出道(LVOT)室速较少见，近2年来，国外仅有数例报道。Tachivya等^［1］报道LVOT室速的体表心电图特点是：Ⅰ导联呈S形，V₁导联R/S≥1，而V₂导联以R波为主，胸前导联移行较早。Callan等^［2］和Shimoike等^［3］报道有一些LVOT室速心电图形态与右室流出道(RVOT)室速相似，呈左束支阻滞形，有一些LVOT室速患者胸前导联QRS波群均为正向。本研究2例LVOT室速的心动过速心电图特征是：Ⅰ导联为rS、电轴右偏、V₁导联为rS、V₂导联为RS、V₃导联为Rs，胸前导联移行较早，上述现象说明了LVOT室速的心电图具有多变性。另外，对左室流出道的定义尚未规范化，对RVOT和RVOT间隔部之间的解剖关系尚未完全清楚。

从心电图LVOT室速似乎无法与间隔部RVOT室速进行鉴别，本文例1，我们根据既往的经验判断该患者为RVOT室速，在RVOT反复标测也未消融成功，激动标测时最大提前程度仅为28 ms，当将导管沿右股动脉逆行入主动脉根部左冠窦部位时，发现该处提前约46 ms，明显早于RVOT，在该处放电消融成功。上述现象提示我们对RVOT室速起源于间隔上部时，如果在该部位反复标测未找到理想靶点时，应想到LVOT室速的可能。LVOT室速标测中，仍然以最早激动点为靶点。我们曾对10例左侧房室旁道患者成功消融以后，在左冠窦内进行起搏，以观察体表心电图QRS波群的变化，发现当在上述部位起搏时QRS波群形态与2例患者的心电图基本相似，提示对LVOT室速标测中起搏标测也有一定的价值。对LVOT室速消融时应慎重，因该部位和冠状动脉左主干开口，左冠窦和主动脉瓣的关系较密切。Fridman^［4］曾报道对LVOT室速进行消融时造成左主干急性闭塞。预防损伤左主干的关键是避免误在左主干开口或在其内放电消融，当导管位置可疑时需经股动脉行冠状动脉造影。本文2例患者均进行冠状动脉造影后，明确大头导管和左主干开口的关系后，而进行放电。由于大头导管在左冠窦内的移动度大，选择较大功率放电仍然是安全的。

参考文献

1Tachiya Ⅱ,Aonuma K,Yamauchi Y,et al.The electrocardiographic Chracteristics of left ventricular outflow tract tachycardia.PACE,1999,22:733

2Callan DJ,Menz V,Schwartzman D,et al.Repetitive monomorphic tachycardia from the left ventricular outflow tract.Electrocardiographic patterns consistent with a left ventricular site of origin.J Am Coll cardiol,1997,29:1 023

3Shimoike E,Ohba Y,Yanagi N,et al.Radiofrequency catheter ablation of left ventricular outflow tract tachycardia.Report of two cases.J Cardiovasc Eletrophysiol,1998,9:196

4Friedman P,Stevenson WG,Bittl J,et al.Left main coronary artery occlusion during radiofrequency catheter ablation of idiopathic outflow treat ventrcular tachycardia.PACE,1997,20:1 184

(1999-07-19收稿)