摘要了解运用自动模式转换(AMS)起搏器的模式转换功能对阵发性心房颤动(AF)检出效果。17台AMS功能起搏器参数设置：上限频率为90～110 bpm、心房检测频率120～130 bpm、心房感知灵敏度0.65±0.19(0.5～0.75) mV、频率自适应AV间期30～200 ms、心室后心房不应期(PVARP)250～370 ms，打开AMS功能。通过AMS监测、动态心电图及心电图随访17例患者(男13例、女4例，年龄69±12.7岁)，以了解AF发作及模式转换情况。15/17例患者AF发作545次，检出544次，启动AMS 544次，检测成功率为99.9％；1例患者动态心电图证实有AF发作，但起搏器内无存贮的AMS资料，检测失败率为0.1％。1例检测到肌电位4次，并启动AMS功能，误检测率为0.73％。AF发作时检出的房率为125～400 bpm。结论：具有AMS功能的起搏器对阵发性AF检出可靠，适用于有AF发作的慢-快综合征患者。但计时窗、心房感知灵敏性及f波大小对AF检出有重要影响。

Clinical Approach of Detective Function for Paroxysmal Atrial

Fibrillation by the Pacemaker With Automatic Mode Switch

Geng Renyi,Zhu Zhonglin,Chen Shoulong,et al

(Department of Cardiac Surgery,General Hospital of PLA,Beijing,100853)

AbstractTo verify the effect of detective function for paroxysmal atrial fibrillation (PAF) by the pacemaker with automatic mode switch (AMS) function.The parameters setting of 17 pacemakers were upper rate 90～110 ppm,atrial detectable rate 120～130 bpm,atrial sensitivity 0.65±0.19(0.5～0.75) mV,adaptive AV delay 30～200 ms,post-ventricular atrial refractory period 250～370 ms,function of AMS was on.In 17 cases (male 13,female 4,averagy age 69±12.7),the dates of atrial fibrillation (AF) episodes and mode switch function of pacemaker were recorded through the AMS monitor,dynamic electrocardiogram and ECG.15/17 cases had total 545 episodes of AF,544 episodes were detected by pacemakers,but AMS function were activated in 544 episodes.The detective rate was 99.9％.In one patient,episode of PAF was recorded in Holter monitoring,but no episode of PAF was stored in the pacemaker,detective failure was 0.1％.AMS were activated after detected 4 times of myopotentials by pacemaker,erroneous detective rate was 0.73％.Detected atrial rate were 125～400 bpm during PAF.Conclusion:Detective function for episodes of PAF is a reliable pacemaker with AMS function,this kind of pacemaker is more suitable for the bradytachycardia syndrome patients.In additions,timing cycle windows,atrial sensitivity and size of f waves play important roles for detection of PAF.

Key wordsPacemakerAutomatic mode switchAtrial fibrillation,paroxysmal

普通DDD起搏治疗慢-快综合征仍有一些缺陷，尽管这些起搏器设置了文氏阻滞、频率平滑及回退功能，然而，在患者出现阵发性心房颤动(AF)时，起搏器以跟踪方式工作，使患者心率突然加快而影响心功能；或因心律周期性的突然变化(2∶1阻滞)，导致患者发生心律不齐感。自动模式转换(AMS)功能起搏器内设有一个能区别生理性与病理性房波的检测器^［1］，可对病理性房波进行检测。当快速房率达到检测标准时启动AMS功能，使起搏由跟踪方式(DDD)转换为生理性的非跟踪方式(DDI)，心率保持在平稳状态^［2～4］。为进一步了解这种起搏器对病理性房波检测的可靠性以及检测的影响因素，笔者对近几年用于临床的17台AMS功能起搏器进行了定期随访，现总结如下。

1资料和方法

1.1一般资料自1995年9月～1999年3月共植入AMS功能起搏器17台，男13例、女4例，年龄73.1±13.7(51～90)岁。其中病窦综合征16例、完全性房室阻滞1例。17例均有PAF发作。所用起搏器为Medtronic Prodagy DR (7861) 4台、Thera D (7965i) 10台、Thera VDD 2台、Pacesetter 2318L 1台。所用房室电极均为Medtronic单极心内膜电极，其中4523(J型心房电极)17支、4003(心室)17支。

1.2术中心电参数AMS起搏器的植入方法与普通DDD起搏器相同。17例患者起搏器植入顺利，电极分别固定于右心耳和右室尖部。术中采用Medtronic 5311分析仪测定心电参数，心房P波幅度4.07±3.98(1.2～13) mV、斜率0.81±0.48(0.1～1.67) V/s、心电阻抗695.9±208.7(457～1 140) Ω、起搏阈值0.84±0.24(0.6～1.3) V。心室R波幅度12.2±3.5(6.8～18) mV、斜率1.45±0.69(0.71～2.77) V/s、阈值0.51±0.41(0.3～1.4) V、阻抗723.6±180.5(448～1 022) Ω。

1.3起搏器参数设置17例患者下限频率(LRL)设为50～60 bpm、上限频率(URL)90～110 bpm、心房检测频率120～130 bpm(一般情况下房颤波2～3次被检出一次)、心房感知灵敏度0.65±0.19(0.5～0.75) mV、频率自适应AV间期30～200 ms、心室后心房不应期(PVARP)250～370 ms、心室后心房空白期(PVAB)150 ms。

1.4随访术后常规心电图(ECG)监护三天，ECG检查1～3次，动态心电图(DEG)检查一次，同时打开AMS监测功能。17例患者共监测51天，记录ECG 84份、DEG 17份，术后一周内每天调出贮存的AMS资料一次。

2结果

17例患者中15例有阵发性AF发作，共545次，544次启动了AMS功能，检测成功率为99.9％(544/545)；1例阵发性AF发作者，因AF波幅极小未被起搏器检测出，检测失败率为0.1％(1/545)。1例误检测到肌电位4次，并启动AMS功能，误检测率为0.73％(4/549)。无1例因感知远隔QRS波群或逆行P波而启动AMS功能者。阵发性AF发作时AMS记录的房率为125～400 bpm，发作持续时间为数秒至2 h，发作频率最高者每日14次。检测出AF后起搏器自动由DDD转为DDIR(DDI)工作方式，起搏频率为60～100 bpm，患者无不适主诉。

3讨论

AMS功能起搏器不但保持了普通DDD起搏器的优点，即起搏时能够维持正常的房室收缩顺序，而且在阵发性AF发作时自动由心房跟踪方式转换为非跟踪方式，避免了快速的心室率。本组应用的17例AMS功能起搏器，临床效果较理想，当阵发性AF发作时99.9％患者启动了AMS功能。模式转换的前提条件是必须成功的检测到病理性房波，为确保病理性房波检测，对其影响因素进行初步分析探讨。

3.1病例选择及对术中心电参数的要求

3.1.1病例选择在选用AMS起搏器前常规行ECG、DCG、X线摄片及超声心动图检查。仔细分析患者阵发性AF发作情况，f波振幅通常为0.9±0.3 mV^［5］。对于f波过小者、AF发作时间极短或发作过频者应特别予以注意。本组1例模式转换失败者为老年女性，因完全性房室阻滞，于9年前植入VVI起搏器。更换AMS起搏器前在心电图上未识别出极小的f波。更换AMS功能起搏器术中测P波幅度1.2 mV、阻抗563 Ω，接双腔起搏器后仍为VVI起搏。提高心房感知度仍无心房跟踪频率出现，再次行ECG检查时将V₁导联增益放大后显示出f波，可见AMS转换失败原因是未检测到极小的f波。另1例患者房性心动过速发作一日三次，但均因发作时间短暂及PR间期短于AV间期未启动AMS功能。

3.1.2心电参数心电参数是电极与心内膜接触好坏的佐证，并且直接影响着起搏器的感知功能。15例模式转换成功者，术中、术后心电参数均符合要求，术后(通过程控仪测定)心电阻抗695.9±208.7(462～891) Ω、起搏阈值0.84±0.24(0.9～1.5) V。如果电极移位心电参数也会随之而变，将会导致对P波或病理性房波感知不良，阵发性AF发作时因检测不到f波而不能启动AMS功能。

3.2起搏器参数设置对检测病理性房波的影响

心房检测是利用平均房率(MAR)或逆向MAR来保证可靠的房率检测。逆向MAR不是一个计算均数，而是一个跟踪心房周期长度的指数。起搏器感知灵敏度及计时窗对MAR的检测影响不可忽视。心房感知度设为＞1.0 mV时，可能会出现对f波低感知，而感知度＜1.0 mV时，37.5％的患者可能因过感知而启动AMS功能^［5］。本组1例心房感知度设为0.5 mV，受肌电干扰后启动了AMS功能。早有文献报道双极电极可避免肌电干扰^［6］，此外术后应根据DCG适当调整感知度。

对房率检测有重要影响的计时窗有PVAB和AV间期。PVAB设置较长时，会有较多的房波落入空白期出现不感知现象，被感知的ff周期呈现长短交替变化，检测计算不能很好工作，而不能启动AMS功能^［6］。AV间期的可变性同样影响对f波的检测，AV间期主要从如下两个方面影响模式转换：①AV间期缩短时可提高对房性心动过速的检测能力，如PVARP为200 ms、AV间期为120 ms时，房率检测周期长度为320 ms，换言之只能检测188 bpm房率。心房扑动频率通常为250～350 bpm，检测时因部分房波会落入空白期而不能被检测，为此只能对心房扑动频率进行检测，而对更快的AF波不能检测。如将AV间期缩短为80 ms，检测周期长度为280 ms(214 bpm)，这样可对AF进行有效检测。②检测出病理性房波后，感知AV间期必须平稳缩短，AMS才能