寻找最有效部位射频消融心房颤动(简称房颤)是目前研究的热点，本文就其作一综述。

1优势位置消融

鉴于迷宫术的种种限制因素，为减少损伤面积，简化操作程序，降低并发症，设想毁损心房关键区终止房颤，优势位置消融概念是其中的一种方法。房颤的始动位置可能有极小的折返环，其不应期最短，传导速度更缓慢，由于周围组织电生理性能非常不均匀，激动在心房内呈“颤动”样传导。该位置被认为是房颤的引发和维持的关键点。优势位置的识别有3条：①不应期最短；②碎裂波最多，房颤发作时频率最快；③Burst刺激时房颤最先出现。具有3条之一可被视为“优势位置”。在该位置进行线性或逐点消融有可能终止房颤。由于房颤的引发和持续并不完全取决于心房传导速度，也不单纯由不应期决定，而与两者的乘积即波长有关，只有在波长小于8 cm者，房颤才能存在。因此，优势位置消融在理论上就有缺陷，实际效果当然不会理想，即使在动物实验的房颤模型中，其成功率也仅在30％左右。有研究者在起搏诱导的犬试验房颤模型中发现心房不应期最短者多位于高位右房及冠状静脉窦口附近，而房颤最先出现位置在左心耳及左肺上静脉处最明显，在这些位置行逐点消融并不能有效降低房颤的诱发和维持(共7例，成功1例，失败6例)，而再消融Backmann束有效(成功5例，失败1例)^［1］。这说明优势位置是房颤发生的存在基础，而重要解剖位置可能是房颤持续不断的关键。优势位置消融无优势可言。

2左心房消融

在正常窦性心律时，窦房结的激动一方面在右房传导，另一方面经前结间束左房支(贝氏束)及房间隔向左房传导，左房上下部分的激动在肺静脉及左心耳间相遇，由于该处解剖障碍的存在，在病理情况下，极易形成折返。因而，有人认为左房是维持房颤的关键部位。Morillo等^［2］报道在起搏诱导的房颤模型中显示左房后部存在一个最短的折返环路。在该处行冷冻消融可恢复窦性心律，提示左房后部可能与房颤的诱发直接相关。Kumagai等^［3］在无菌性心包炎犬房颤模型中也发现，大量的折返波前(wavefront)从左心房向右心房扩散，房颤自然终止前，这种自左向右的扩散波前数量急剧减少。与此相反，Konings等^［4］比较了房颤过程中左、右心房电活动情况，大多数患者心房电活动及其他电生理特征在左、右心房并无差别。有人在犬房颤模型中消融左心耳及肺静脉没有能终止房颤(3只全部失败)^［1］。到目前为止，还没有确切的证据证明，左房在维持房颤中具有特殊作用。

3右心房消融

近年来，越来越引起重视的理论是心肌组织的多向异性传导是心律失常特别是折返运动形成的一种机制^［5，6］，此在正常心房肌中得到证实。多向异性传导是指沿心房肌长轴的传导速度较横轴为快，即使在生理条件下，心房肌的传导速度也不一致。当心房肌有病变时，多向异性传导更为突出，此可能是造成微折返的基础。在右心房造成一恰当的损伤，有可能改变多向异性传导，从而使横向与轴向传导趋于一致而中断微折返。Haissagurre^［7］在1例无休止房颤(右房房颤)的右房内进行线性消融造成横行及纵行的心内膜损伤后，使房颤终止且不能诱发。该作者认为房颤的维持与右房有关，与器质性心脏病的性质、程度无必然联系。基于这些发现，提示部分临床类型的房颤可在右房内消融治疗。其机制除直接打断折返环外，还可能与心肌向异性传导缩小有关。

4前结间束与右心耳联合消融

实验证明消融左心耳及肺静脉处的最小折返环，并不能终止房颤^［1］。此提示该处的房颤可能是“被动”的，可能是不同方向传导的电活动在该处非均匀碰撞、抵消、合并的结果。若能在关键位置对电活动“截流”或“分流”或改变传导方向就有可能阻止房颤的发生和维持。刘彤等^［1］报道在乙酰甲胆碱诱发的犬房颤中，从心外膜消融左心耳、肺静脉后房颤仍持续，消融右心耳及上腔静脉后房颤立即消失且不能被诱发(持续时间小于3 s)。由引推测，左房在该模型房颤中的作用并不重要。先消融上腔静脉和右心耳后有部分房颤终止，而大部分房颤仍持续，再加消融下腔静脉后仍无效，再在左、右心耳间的心外膜连线消融后房颤消失。由此推测左、右心耳间的心房组织可能是房颤引发和维持的关键位置。以后，先对右心耳根部行环形消融一周圈，并于右心耳后部，主动脉后方，右肺动脉下部至左心耳之间的心外膜行逐点消融，8只模型狗中，7只房颤终止且不能被诱发，1只于术中死亡。该方法的确切机制尚不清楚，可能是摧毁了前结间束及Backmann纤维，导致所有冲动均沿后结间束下传经房间隔下部向左房传导，避免了在左房后部电冲动间的碰撞和干扰。有人认为房内传导延迟可能是终止房颤的机制^［8］，这缺乏说服力。理论上，房内传导越慢，波长越短，越易形成多发性折返，典型的例子是风湿性心脏病房颤患者的房内传导时间延长。事实上，在消融前后以心膜标测中无论A_HRA—A_HBE间期还是A_HRA—A_CSD间期均无差异性。因此，终止房颤的原因难以用房内传导时间延长来解释。也有实验证据表明消融右心耳及Backman束可使心房各部位的不应期延长^［1］，这点有待进一步证实。

5房间隔消融术

在当前的研究中，最惊人的发现之一是在卵圆窝水平消融房间隔可防止起搏诱发的房颤。该方法是在动物房颤研究中的无意发现。Tondo等^［8］采用Burst刺激诱发犬房颤，本欲明确房室结区快、慢径消融是否比单独消融快径或慢径更能有效控制心室率，另外欲了解快径联合消融房间隔对心室率影响的程度。在实验过程中，发现单独消融房间隔可消除房颤。在消融房间隔的11只狗中有10只于术后未能诱发出房颤，S-A_HBE间期明显延长(22±5 ms vs 85±29 ms)，S-A_CS间期延长(39±7 ms vs 88±51 ms)，但AH间期无改变。证实了房间隔消融的可行性。终止房颤的机制如下：①房间隔联络左、右心房的肌纤维可能在房颤的维持中具有极其重要的作用。破坏这些纤维可以直接减少颤动波前从左向右的数量，无论外科迷宫术还是射频迷宫术终止房颤的关键可能与该处的无意损伤有关，直接影响左、右心房的联系。②右房上、下部联系的中断可能急剧减低多个微折返的折返运动的继续。③在房颤发作时，房间隔为左、右心房多条微折返提供折返运动的“动力”或“能量”支持。该部位的消融损伤使折返运动的“供能”中断。已有研究^［9］发现：房颤时左、右心房存在多个不稳定多变的折返环，但房间隔处与此相反，存在单个稳定的环形运动。Wu等^［10］最近强调了同一个概念：房间隔在房颤的持续中举足轻重。他们在山羊的房颤模型中经标测发现，房颤终止前，房间隔的颤动波数量减少。这支持卵圆窝部的房间隔消融能阻断稳定的心房折返波前的传导，这些波前传导是房颤发生和维持必不可少的。④心房多向异性传导减少。⑤使心房不应期延长，导致折返环径扩大，杂乱的小径合并，或出现可应激间隙，从而转复或预防房颤发作。⑥对结间束的直接破坏。

6局灶性消融请参见本期第156～158页。

综上所述，房颤的射频治疗尚处于探索阶段，从目前的资料看，左房可能是各型房颤的发源地，房颤波前从左向右的传导是维持房颤的表现形式，而右房的电生理异常则是房颤诱发的基础，房间隔属房颤持续过程中的枢纽。对左、右心房进行复杂多处损伤治疗房颤并不总是必须的，在心房的关键位置消融有彻底治愈房颤的可能，特别是房间隔消融术更应该引起足够的重视。

* 首都医科大学心血管病研究所

参考文献

1刘彤，杨新春，胡大一，等．经心外膜导管射频消融治疗犬心房颤动的实验研究．中华心律失常杂志，1998，2(增刊)：44

2Morillo CA,Klein GT,Jones DL,et al.Chronic rapid atrial pacing.Structural Electrophysiological characteristics of a new model of sustained atrial fibrillation.Circulation,1995,91:558

3Kumagai K,Khrestian C,Waldo AL.Simultaneous multisite mapping studies during induced atrial fibrillation in the sterile percarditis model.Insights into the mechanism of maintenance.Circulation,1997,95:511

4Konings KTS.Kirchhof CJHJ,Smeets JRLM,et al.High-density maping of electrically induced atrial fibrillation in humans.Circulation,1994,89:1 665

5Spch MS,Miller WT,Dolber PC,et al.The function role of structure complexities in the propagation of depolarization in the atrium of dog.Cardiac conduction disturbances due to discontinuities of effective axial resistivity.Circ Res,1982,50:175

6Spach MS,Dolber PC.Relating extrocellular potential and their derivation to anisotrapic propagtion of a microscorp level in human cardiac muscle.Evidence for electrical uncoupling of side fiber connections with increasing age.Circ Res,1986,58:356

7Haissaguerre M,Jais P,Shah DC,et al.Right and left atrial radiofrequency catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation.J cardio