摘要探讨在心腔内超声(ICE)导引下对局灶性心房颤动(简称房颤)行射频消融治疗的可行性和安全性。选择4例阵发性房颤而无器质性心脏病的患者，在ICE指导下根据电生理检查的定位结果分别在左房的左上肺静脉、右上肺静脉及右房终末嵴上部进行射频消融。消融能量为30 W，消融温度为60℃，放电时间87～120 s。结果：右房内超声均可在单幅影像下动态显示卵圆窝、主动脉、左房，穿刺房间隔时可避免误穿主动脉或穿刺针过深穿破左房。左房内超声可显示肺静脉及其分支的内部结构以及导管与内壁的贴靠紧密与稳定程度。1例术中房颤终止，术后1天复发；2例消融后房早消失，随访一周无房颤复发；1例术中消融后可诱发房颤但随访半年无房颤发作。结论：在ICE导引下对局灶性房颤进行射频消融，能增加安全性和可靠性，是一种较有前途的方法。

Radiofrequency Ablation of Focal Atrial Fibrillation Under the

Guidance of Intracardiac Echocardiography

Shang Lihua,Hu Dayi,Guo Chengjun,et al

(Department of Cardiology,Beijing Red Cross Chaoyang Hospital,Capital University

of Medical Sciences,Beijing,100020)

AbstractThis study tested the feasibility and safety of radiofrequency (RF) catheter ablation in eliminating focal atrial fibrillation (AF) under the guidance of intracardiac echocardiography (ICE).Four patients with paroxysmal AF and normal heart underwent RF catheter ablation in left and right pulmonary veins and upper portion of cristal terminalis respectively under ICE.Radiofrequency energy was delivered at 30 W,temperature 60℃,duration of 87－120 seconds.Results:AF was terminated during procedure and recurred next day in one case.The premature atrial complexes disappeared during procedure and no recurrence for one week in two cases.AF could initiated after ablation but no symptomatic recurrence for half year in one case.Conclusion:ICE increases the safety and reliability of RF catheter abaltion of focal atrial fibrillation.Focal ablation under ICE may be a promising method for the treatment of atrial fibrillation.

Key wordsFocal atrial fibrillationCatheter ablation,radiofrequency currentIntracardiac echocardiography

心房颤动(简称房颤)是临床上最常见的心律失常之一。现代理论认为房颤的机制分为单源异位激动触发和多子波心房内折返。近年来国外开始探讨在X线透视下射频消融单源异位激动触发的房颤，取得了较好的效果。但X线透视不能显示心腔内结构，射频消融定位欠准确，手术时间长，并发症较多。心腔内超声(ICE)可显示心内结构，有助于改进射频消融定位的精确性和准确性。本文报道我院在ICE指导下射频消融局灶性房颤的初步经验。

1资料与方法

1.1治疗对象选择1999年3月至1999年8月在我院住院治疗的频发阵发性房颤患者4例。其中男性2例、女性2例，年龄分别为44，41，47，56岁。阵发性房颤均通过普通12导心电图记录和24 h动态心电图检查证实。阵发性房颤病史半年至10年。曾服用胺碘酮、倍他乐克和普罗帕酮治疗，症状无改善。1例服用莫雷西嗪治疗，症状虽有改善但不愿长期服药，愿意接受射频消融治疗。4例病人超声心动图检查均显示心脏结构正常。左室射血分数0.58～0.65。无高血压病及风湿性心脏病史。1例为甲状腺功能亢进术后3年。24 h心电图均有频发(24 h发作大于20次)阵发性房颤，每次发作均由房性早搏(简称房早)诱发，房早提前程度为335～539 ms。

1.2仪器装置ICE系统为Boston Scientific公司ClearView Ultra型超声仪。超声导管直径8.5F、长度90 cm。X线影像系统为菲利普5000。多导生理记录仪为EP Workmate。射频仪为Boston Scientific公司EPT射频仪。

1.3房颤的电生理检查电极导管的放置：20极Halo电极导管放置于右房。10极电极导管放置于冠状静脉窦。4极电极导管放置His束。两根标测电极导管或消融导管分别放置于左上肺静脉及右上肺静脉。房早、房颤的诱发方法：①静脉点滴异丙肾上腺素将心率提高约30%。②快速静脉推注ATP 20 mg(缩短心房不应期)。③以200 ms周长快速起搏心房。房早、房颤起源点的判断：①房早时冠状静脉窦远端A波最早提示激动起源于左上肺静脉。②房早时His束电极或Halo_19，20A波最早提示激动起源于右上肺静脉。③房早时冠状静脉窦近端A波最早提示激动可能起源于右下肺静脉。④房早时Halo电极A波最早提示激动起源于右房。右房起源点与右上肺静脉起源点的鉴别：窦律时冠状静脉窦近端A波与心腔内最早A波的距离大于房早时的该距离提示激动起源点位于左房右上肺静脉、小于房早时的该距离提示激动起源于右房。

1.4超声导引下房间隔穿刺术①将无菌生理盐水注入超声导管顶端并将其沿长鞘放入右房。②使用超声导管寻找卵圆窝。③沿另一长鞘将房间隔穿刺针送入右房，超声下在卵圆窝最薄处穿刺房间隔，注意穿刺针进入左房深度，避免穿破左房壁。④将长鞘推进左房并退出穿刺针。

1.5超声引导下射频消融术靶点的选择：窦律下肺静脉内存在有双电位，前一个为低幅圆钝的心房电位，后一个为高幅尖锐的肺静脉电位(spike电位)。当房早来源于肺静脉时，肺静脉Spike电位在前、心房电位在后。比较左、右肺静脉，寻找最提前的Spike电位。能量的选择：采用温控消融导管，射频仪设置温度60℃、能量30 W。超声引导作用：①超声下寻找肺静脉开口及终末嵴。②帮助消融导管寻找肺静脉同一水平的前后及左右壁。③鉴定导管与静脉壁或终末嵴的贴靠程度。导管与肺静脉内膜间无缝隙为贴靠紧密，导管远端不跳离内壁为导管稳定征象。消融方法：①房早时在肺静脉内寻找到最早的Spike电位作点状消融。②当房早及房颤不易发生和诱发时或点状消融效果不满意时，在超声导引下沿肺静脉开口，做环行消融。③在上述两种方法不满意下，沿左心耳至右上肺静脉做线性消融，此处为马氏腱索(ligament of Mashell)所在部位。

2结果

2.1超声下房间隔穿刺与找寻导管消融部位超声导管于右房内均可在单幅影像下动态显示卵圆窝(图1)、主动脉、左房。1例病人卵圆窝未闭，无需穿刺房间隔，余间隔穿刺均顺利，未伤及主动脉、左心耳与左房。左房内超声可寻找并显示肺静脉及其分支的内部结构，见图2，3。消融导管可沿着整个肺静脉圆周放置。

图1在超声引导下穿刺卵圆窝图中显示房间隔中段细薄条状结构处为卵圆窝。穿刺针顶在卵圆窝中间，将膜部顶起呈帐叠样改变。SEPTUM=房间隔，FO=卵圆窝，RA=右房，LA=左房

图2ICE指导寻找肺静脉开口图中中心暗色区域为左房；在其右上角有一窄的暗区通向右上侧，此处为左上肺静脉与左心房的连接处。OS of LSPV=左上肺静脉开口

图3超声显示肺静脉分支图中上、下两个暗色区域中间被一细薄条状结构分开显示了以静脉壁相隔的二个肺静脉分支的横截面。上一肺静脉分支的右上侧又与另一肺静脉分支(纵截面)相连接

2.2房早及阵发性房颤的起源点ICE下肺静脉消融靶点见图4。4例病人房早起源点8处。其中起源于右上肺静脉2处、左上肺静脉3处、房间隔2处、终末嵴1处。3例病人分别于右上肺静脉、左上肺静脉、右房终末嵴上部作点状消融成功；另1例作左上肺静脉点状消融后房早仍然存在，又加作左上肺静脉口环形消融，房早未见消失，最后作了左心耳至左上肺静脉之间的线性消融。其余房早起源处因不能诱发房颤或房早很少出现而未进行消融。4例手术时间分别为91，90，140和106 min，X线曝光时间分别为30，30，51和40 min。

图4肺静脉内消融靶点图中中间圆形暗色区域为右上肺静脉。在肺静脉的下方可见消融导管，导管顶端紧贴在肺静脉壁上显示导管与静脉壁贴靠良好。房早时消融导管在肺静脉这一横截面的后壁(图中肺静脉下方)标测到提前的spike电位，放电后房颤突然终止。RSPV=右上肺静脉。ABL CATH=消融导管

2.3射频消融的有效反应1例为放电中出现房早、房颤并在放电中房颤终止、房早消失。2例放电中出现房早，且早搏从增多到减少至消失。1例消融后局部电位消失。

2.4随访结果1例随访半年，症状消失。1例术后1天复发，但房颤每日发