摘要报道1例成功消融的局灶性心房颤动(简称房颤)。男性、53岁，有阵发性心悸病史3年。诊断为特发性房颤。多次24 h心电图发现有频发房性早搏(简称房早)及反复发作的短暂房颤，房颤由房早发动，自动终止。放置6F多极导管电极于右室、His束及冠状静脉窦(CS)，Halo电极置于右房。普通温控4 mm可操纵大头消融电极经房间隔穿刺鞘管送入左房。在左上肺静脉入口10 mm内标测到最提前的电位，比体表心电图房早的P'波明显提前60 ms。采用温控法(55～60℃)放电2次，消融成功。随诊3个月，无并发症；未服用抗心律失常药物，无房颤发作。结论：点消融是治疗起源于肺静脉房颤的安全有效方法。

Focal Atrial Fibrillation Treated by Discrete Radiofrequency

Ablation:One Case Report

Yang Yanzong,Yang Donghui,Gao Lianjun,et al

(Department of Cardiology,First Affiliated Hospital of Dalian Medical

University,Dalian,116011)

AbstractOne male patient,53 years old,had the history of paroxysmal palpitation for 3 years.His clinical diagnosis was idiopathic atrial fibrillation (AF).There were recurrent atrial premature beat (APB) and AF on the record of Holter electrocardiogram.AF was provoked by APB.6F multiple-electrode catheters were placed at right ventricle,His bundle,coronary sinus,right atrium.4 mm large-tipped controllable ablating electrode was put into left atrium through penetrated interatrial septum.Result:The earliest local potential was mapped 10 mm inside the left superior pulmonary vein,which was 60 ms ahead the P' of APB on body surface electrocardiogram.Radiofrequency energy was discharged between the large tip and the patch under the patients back.The temperature during discharge was between 55℃－60℃.After the target site was successfully ablated,AF could not be provoked.No AF recurred during 3 months follow-up.Conclusion:The focal AF originating from pulmonary vein could be eliminated by discrete radiofrequency ablation with great efficacy and safety.

Key wordsFocal atrial fibrillationCatheter ablation,radiofrequency currentMapping

近两年对心房颤动(简称房颤)的电生理检查发现，90％以上的局灶性房颤起源于左房的肺静脉入口及入口内1～4 mm，利用射频能量行点消融治疗能够根治房颤，且成功率较高^［1～4］。本文结合1例成功消融的病例，对起源于肺静脉的局灶性房颤的特点和消融方法进行探讨。

1资料与方法

1.1临床资料患者男性、53岁，有阵发性心悸病史3年。经体格检查和甲状腺功能、常规化验、胸片、心脏扇扫等辅助检查未发现有器质性心脏病以及其他可导致房颤的疾病，诊断为特发性房颤。曾服用4种抗心律失常药物治疗无效。多次24 h心电图检查发现有频发房性早搏(简称房早)及反复发作的短暂房颤，房颤由房早发动，自动终止(图1)。12导联心电图示诱发房颤的房早P'波在V₁导联为正向，在aVL导联为负向，提示房早起源于左房。

图1右图体表心电图可见频发的房早及反复发作的短暂房颤，房颤由房早发动，自动终止。左图心内电图可见诱发房颤的房早以CS12处的激动最提前(箭头所指)，说明房早起源于左房。左图记录的房早选自右图画框处。多导仪记录的1，5～7，12导联为体表心电图导联，19～21为His束部位记录的双极心内电图，22～26为CS内记录的双极心内电图

1.2电生理检查停用抗心律失常药5个半衰期以上。空腹6 h以上，术前30 min给予镇静剂。局麻后经股静脉、左锁骨下静脉穿刺送入6F多极导管电极，分别置于右室、His束、冠状静脉窦(CS)，Halo电极置于右房。同步记录体表及心内电图，描记速度50～200 mm/s，根据上述电极的心内电图初步判断发动房颤的房早起源于左房或右房。

1.3标测与消融射频消融与电生理检查一次完成。普通温控4 mm可操纵大头消融电极从股静脉经房间隔穿刺鞘管送入左房，首先在环绕二尖瓣环一周初步标测房早的最早激动部位，然后在肺静脉入口处及入口内细致标测，采用单极或/和双极记录，以记录到比体表心电图房早的P'波明显提前并最提前的局部电图的部位为靶点。采用温控法发放射频电流，控制温度在55～60℃，每次放电20～40 s，出现胸痛或心动过缓等不良反应时降低输出功率直至停止放电。房间隔穿刺后每小时经静脉给予肝素1 000～2 000U。

1.4成功标准放电后观察30 min，静脉滴注异丙肾上腺素后在心房内多部位刺激，消融前诱发房颤的房早不再出现，也不能诱发房颤。

1.5术后处理抗凝，定期行24 h心电图检查。

2结果

电生理检查发现诱发房颤的房早以CS12处的激动最提前(图1)，说明房早起源于左房。大头电极在左房内于左上肺静脉入口处标测到比体表心电图房早的P'波明显提前40 ms的局部电位，最终于左上肺静脉入口内10 mm标测到最提前的电位，比体表心电图房早的P'波提前60 ms(图2)。设定消融温度55℃，放电10 s时短阵房颤完全消失，持续放电40 s，补充放电一次，放电中无不良反应。观察30 min，不能诱发起源于左上肺静脉的房早和房颤。但仍间断出现另一种房早，心内电图显示房早时CS78处最早激动，说明房早起源于右房的CS口处，与房颤的发作无关，未予消融。手术3.0 h，X线曝光40 min。随访3个月，无并发症，未服用抗心律失常药物，无房颤发作。

图2靶点图大头电极在左上肺静脉口内10 mm标测到最提前的局部电位，比体表心电图房早的P'提前60 ms(箭头所指)。多导仪记录的29，30导联为大头电极标测的双极心内电图，36～39为Halo电极在右房标测的双极心内电图

3讨论

3.1局灶性房颤的概念与特点^［1～4］局灶性房颤定义^［3，4］为由激动方式恒定的单个或多个房早发动的房颤，在房早的起源部位成功消融房早后房颤不再发生。已发现的局灶性房颤发生的关键部位有右房的游离壁、终末嵴、窦房结附近、CS口周围，左房的游离壁等，但只占5％左右；而以左房的肺静脉入口及入口内1～4 mm发生率最高，占90％以上，其中1/3以上在左或右上肺静脉。许多局灶性房颤由2个或2个以上的起源点同时发动。体表心电图可发现单个、多个或成串的单形的房早诱发房颤发作；绝大多数的房颤由多个或成串的房早发动，而多个或成串的房早之间可混有窦性心率，24 h的心电图中可反复出现，同时有频繁的房早，其形态与发动房颤的房早一致。这类患者多数为特发性房颤，部分合并高血压、冠心病、心肌病。房颤发作持续的时间长短无明显规律，发作时患者可以没有明显不适感(称为无症状发作)。

3.2标测与消融电生理检查时至少应在右房、CS、肺静脉等部位放置多极电极导管。左房的标测电极与大头可操纵消融导管电极经房间隔穿刺后置入，经主动脉逆行导管很难达到肺静脉入口内。肺静脉造影可帮助确定肺静脉的准确位置。Hsieh等^［4］采用两根多极标测导管同时插入两上肺静脉或下肺静脉，对房早的定位更准确，可节省标测时间。

房早的起源部位标测到的局部电位比体表心电图的P'波明显提前，Hiseh^［4］等报道提前85±30 ms，Haissaguerre等^［3］报道提前106±24 ms。局部单极电图呈QS形，双极电图可标测到激动时间很短、幅度较高、尖锐的“肺静脉电位(pulmonary spike)”^［2～4］，随后的心房电位与之方向相反。有学者将二者合称为“双电位(double potential)”^［5］，认为是肺静脉处的异常电位。消融后“肺静脉电位”消失或幅度明显降低，或仅间断出现并与心房活动无关，提示消融成功。本文1例靶点处标测到比体表心电图房早的P'波提前60 ms局部电位，无异常电位发现。

在电生理检查时往往发现心房内的房早起源点有多个。但并不是所有的房早都与房颤有关。Hsieh等^［4］认为应选择如下几种房早进行消融：①源于一处的成串的房早；②源于不同部位的成串的房早；③单个或成对的源于一处或不同部位的与房颤的发生有确切关系的房早。本文1例肺静脉处的房早消融后，仍有起源于右房的房早，与房颤无关未予消融，随诊期间无房颤发作

在心房消融时一般采用温控法放电，右房60～70℃，左房55～60℃，Hsieh等^［4］每点放电20～40 s，Haissaguerre等^［3］每点放电60～120 s。肺静脉处有较多的迷走神经末梢分布，在<