埋藏式心脏复律除颤器(ICD)准确有效地终止恶性室性心律失常的基础是其良好的心动过速的识别功能。临床医生理解和熟悉ICD的识别程序和功能，既能更深地了解ICD的工作原理，也能提高ICD植入后的程控和随访水平。

1ICD对R波(QRS波)的感知

ICD的感知功能是指快速性室性心律失常发生时，能够迅速准确地分辨和计数，达到设定的室性心动过速(VT)或心室颤动(VF)频率阈值标准时，则分别给予相应及时的治疗。ICD的感知功能包括R波的感知和计数及与其他心动过速的鉴别。

1.1R波感知敏感度常设为0.2～0.3 mV，这可使杂乱无章、振幅较低的VF波能够被感知。一般不用＞0.6 mV的感知度，因为＞0.6 mV的感知度只用于ICD的功能检测以及植入术中的测试过程等少数情况。为了防止感知阈值过低引起T波超感知，多数ICD设有感知阈值自动调整功能，即当感知的R波幅度超过感知敏感度设定值时，ICD可根据R波的幅度，自动调整信号输入线路的感知敏感度。不同ICD自动调整感知度方式不同。

1.1.1指数衰减法当感知的R波幅度较高时，此后的R波感知度自动调整升高到R波幅度的75％，或原来R波敏感度值的10倍，两者中择其较低的值为感知度上限，原感知度下限值不变。R波感知后450 ms的间期内，感知度从感知上限值以指数衰减的方式向感知下限过度，凡在此曲线内的信号不被感知(如T波)，而高于此动态曲线值的信号可被感知，见图1。起搏信号、ICD治疗发放的脉冲不影响R波感知水平的自动调节。

图1指数衰减法R波感知敏感度的自动调整示意图

1.1.2自动调整上、下限阈值法当较高R波感知后，ICD下一个心动周期的感知敏感度自动调整并出现上限阈值(感知R波的50％)和下限阈值(感知R波的25％)。上限阈值持续300 ms，可防止R波后T波被感知，300 ms后感知敏感度自动下降到下限阈值，直到下一个R波被感知。此后的R波一直没有超过上限阈值时，感知敏感度一直处于较低阈值水平(下限)，同时不触发T波识别期，见图2。感知阈值的自动调整是心动周期逐次性的，这可使ICD感知结果更为可靠。

图2上、下限阈值法R波感知敏感度自动调整示意图

1.2自动增益控制是ICD检测识别QRS波的一种新方法，是将感知敏感度的自动调整与输入信号QRS波幅度自动增益相结合的技术。自动调整感知敏感度是将0.2～10.0 mV之间划为7个不同档次，0.2 mV为感知的基础值，0.2 mV以上为可自动调整的感知度。应用一个已设定档次的感知敏感度检测输入的QRS波信号，可能出现三种结果：①适当感知(75％～100％)，②感知不足(＜75％)，③饱和感知(＞100％)。当连续出现3个QRS波幅度较低，未能达到原档次的感知敏感度的75％时，提示该档次感知度太高，需降低档次下调感知敏感度(实际提高了ICD的感知敏感度)；如果连续出现4个QRS波幅度太高，超过原档次感知敏感度幅度的100％，提示原档次的感知敏感度档次过低，需上调一个档次的感知敏感度(实际降低了ICD感知敏感度)。一旦感知敏感度的档次改变后，ICD信号输入后的增益倍数将自动调整，将未被适当感知的QRS波的幅度增益到新档次感知度的75％～100％，保证这些QRS波被适当感知。

1.3QRS波宽度直接测定标准先测定病人正常窦性心律时的QRS波宽度，并设定标准值。设定后，ICD感知系统则测定随时输入的QRS波信号的宽度并与设定值比较，测定值大于设定值时则判别为宽QRS波；相反则判别为窄QRS波。R波宽度直接测定需要设定两个值。①斜率阈值：是指被感知的QRS波幅度的变化率，单位是mV/s。斜率阈值的设定是为了测定QRS波的宽度。QRS波的起始点是指被感知和测定的QRS波幅度变化增加时，首次达到斜率阈值的点为QRS波起始点；QRS波的终点是指被感知和测定的QRS波的幅度变化率下降过程中超过斜率阈值的最后一个点为QRS波终点，见图3。②QRS波宽度阈值：应用斜率阈值，可以确定QRS波的起点和终点，起点与终点间的距离则为QRS波的宽度(ms)。宽度阈值是人工设定宽QRS波的最低值。一般情况下设定为85～90 ms。QRS波测定值大于此值为宽，低于此值为窄。从图3可以看出，斜率阈值设定十分重要，设定值较高时，检出的QRS波趋向窄，设定值较低时，检出的QRS趋向宽，一般斜率阈值设为30 mV/s左右，值设定太高时可引进VT的漏诊，见图4。图4中斜率阈值设定为90 mV/s，QRS波宽度阈值设定为88 ms，结果一系列VT波都被检测为窄QRS波而VT漏诊。同样，斜率阈值设定后，宽度阈值也影响ICD对VT的识别，设定值较大时可以增加VT检出的特异性，同时降低检出的敏感性；设定时先测定病人窦性心律时的QRS波宽度，宽度阈值一般比窦性心律时最宽QRS波值宽出4 ms以上。应用QRS波宽度标准进行基本心律的识别，QRS波宽度识别窗口为8个连续的QRS波，其中6个QRS波为宽QRS波时则满足VT的识别标准，为ICD识别VT提供一个条件或标准，如果8个QRS波有3个为窄QRS波，则QRS波宽度标准的计数器降为零，从零开始再计数。

图3QRS波宽度测定示意图根据不同的斜率阈值测定的QRS波起始点不同，

测定的同一个QRS波宽度值不同

图4斜率阈值的设定对心律识别的影响

当斜率阈值设定为90 mV/s时，

连续几次较宽的VT的QRS波宽度测定为84 ms，

窄于QRS波宽度阈值(88 ms)，VT未能及时识别

应用QRS波宽度标准应当注意：①只适用VT的最初识别，而不适于VT的再识别以及VF的识别等诊断过程；②只适用于某些有室上性心动过速，频率又太快，能较好耐受的VT的病人，不适用频率较快，有血液动力学明显变化的VT识别；③此标准有一定局限性，因为QRS波宽度可受抗心律失常药物的影响、合并束支阻滞的室上性心动过速的QRS波增宽、起源于分支的VT QRS波可能略窄，这些情况应用QRS波宽度标准不能区分。

1.4空白区为提高ICD识别的特异性，抑制干扰电位的影响，ICD感知功能中也设定空白区。与起搏器空白区概念相同，ICD空白区中，任何心电信号或其他信号都不被ICD感知。①感知自主QRS波后，感知空白区固定为120 ms左右。②为防止ICD输出信号、起搏后极化电位、T波等被误感知或一次信号多次被感知的情况发生，起搏脉冲后空白区的设定值比感知自主心电信号后的空白区长。感知起搏信号后空白区为300～400 ms；原空白区值自动延长200 ms，最大值不超过640 ms；VT转复后，或VF除颤充电期中空白区为300 ms。

1.5感知后不应期为减少干扰电位等因素的影响，某些ICD设置感知后不应期。ICD感知后不应期与起搏器感知后不应期概念相同。感知自主心律QRS波后，不应期略短(135 ms)，电容器充电放电或ICD电除颤发放被感知后，其不应期略长(250 ms)。在抗心动过缓或抗心动过速起搏(ATP)治疗时电脉冲信号被感知后，感知不应期的程控范围250～400 ms。

1.6其他为提高ICD对R波感知敏感性和特异性，有些ICD还设立了一些其他感知R波的方式，例如：“X out of Y criterion”方法，是为缩短VF发生时的感知识别时间，及时给予除颤治疗。

2VT或VF的ICD识别

2.1频率阈值一般性VT、引起血液动力学显著改变的快速VT、VF的心室率各不相同，根据每位患者的室性心律失常的具体情况，医生需要制定不同的识别频率阈值并输入ICD。频率阈值是达到该种心律失常诊断的低限心率标准。为设定适当的频率阈值有时需给患者做电生理检查，反复诱发室性心律失常，观察血液动力学的变化、病人伴发的症状等，最后确定三种室性心律失常的频率阈值。如果病人已有多次心电图和临床资料，也可直接制定。

2.2ICD识别VT或VF的程序ICD通过本身敏感而特异的R波感知系统感知R波，并可以测定出每一心动周期的间期，计算出心率，同时与各种心律频率阈值比较作出VT、快速VT或VF的识别，并触发相应的ICD治疗。为阐述方便，本文将频率阈值设定为：第一区：VT区，心率150 bpm(RR间期400 ms)。第二区：快速VT区，心率200 bpm(RR间期300 ms)。第三区：VF区，心率250 bpm(RR间期240 ms)。ICD识别上述三种心律失常的步骤分成三步。

2.2.1心动过速识别窗口开放 识别窗口由连续的、最后10个心动周期组成，ICD的感知线路每测定一个心动周期值，均将该值和设定的频率阈值比较并将结果输入三个心律区的计数器。当连续输入的心电信号RR间期中，10个心动周期中有8个周期达到频率阈值的间期时，识别窗口打开，说明心动过速已经发生。识别窗口打开后，ICD诊断程序进入持续间期。持续间期中，由10个心动周期组成的识别窗口中，满足频率阈值间期的心动周期数≥6时，窗口继续开放，当