摘要2例恶性室性心律失常患者接受埋藏式心脏复律除颤器(ICD)治疗，分别对其进行了42，54个月随访。ICD储存资料证实心律失常事件148次，启动治疗程序28次。其中电击除颤12次，采用抗心动过速起搏转复14次，均为首次成功，成功率100％；发生误放电2次，占治疗程序的7.1％(2/28)。其余120次事件自行终止。术后口服奎尼丁可减少室性心动过速的发生，缩短发作时间。其中1例已更换ICD，原导管系统仍符合使用条件。误放电原因与突发性标准未设置及设置不当有关。患者对电击的不适感与ICD电击条件无关，系术后心理障碍所致。

Long-Term Follow-Up for 2 Patients with 3 Piece of

Implantable Cardioverter Defibrillators

Hu Xuesong,Yu Zhun,Fang Weihua,et al

(Department of Internal Medicine,Sun Yat-Sen Cardiovascular Hospital,Shenzhen,518001)

AbstractTwo patients with malignant ventricular arrythmia received implantable cardioverter-defibrillator was followed up 42,54 months respectively.The storage data revealed 148 episodes of arrythmic events was detected by ICD.The treatment programs were triggered 28 times.In which,electrical defibrillation cardioversion was given 12 times and 14 times of ATP cardioversion were used.The successful rate was 100 percent.All terminated successfully by the first treatment.Wrong discharge occurred twice which was 7.1％(2/28) of total treatment programs.The other 120 times of arrythmic events were nonsustained which were terminated spontaneously.Oral administration of Qinidine was given after implantation to decrease ventricular tachycardia and shorten its duration.One patient changed ICD.The original catheter system TB could be used continuously.The reason for wrong discharge was related to nonpresetting and wrong presetting of the criterion for sudden onset.The patients feeling of discomfort towards electric shock had become more and more significant.This was caused by post-operative psychological disturbance and wasnt related to ICD cardioversion condition.

Key wordsImplantable carioverter-defibrillatorFollow-up Arrhythmia,ventricular

1994年3月至1997年年底国内经静脉埋置埋藏式心脏复律除颤器(ICD)共43例。除本文2例外，其余病例均为1996年后埋置的^［1］。我们对该2例患者进行了4年多的随访，其中1例已于1998年4月更换ICD。现将随访情况报道如下。

1临床资料

例1男性、42岁。因反复发作阿-斯综合征，于1994年1月24日入院。经多种检查后诊断为特发性室性心动过速(VT)。经多种抗心律失常药物治疗均不能有效控制VT发作，于1994年3月经静脉植入ICD。采用第二代ICD(Ventak P2 1625,CPI公司产品)，经左锁骨下静脉穿刺法将单根导管送入右室。测得起搏阈值0.8 V、阻抗536 Ω，R波振幅23 mV。使用50 Hz交流电诱发VT 2次，分别以15和10 J双相波电击除颤成功，测得除颤电极间阻抗51 Ω。左上腹制皮囊埋置ICD，经皮下隧道连接电极导管于ICD。设置VT感知频率200 bpm，感知确认时间2.5 s。首次除颤能量为20 J，再次除颤能量为32 J。

随访54个月。术后囊袋部位发生血肿，予以排除积血后，伤口愈合良好。口服胺碘酮0.2 g，每日三次。2周后出院时使用程控仪调取ICD资料未见充电、放电。以后每2～3个月随访一次。共检出充电14次，其中放电12次，均为首次除颤成功。初始3～4次时无明显不适，以后逐渐感觉震动明显，有打击样不适、胸闷及心前区疼痛，采用百忧解及奋乃静口服治疗有效。另2次充电后在再确认程序中因VT自行终止而未放电。术后头5个月内共充、放电9次，电击时间多在清晨4～6时。停用胺碘酮，改服奎尼丁(0.6 g／d)后室性早搏(简称室早)减少，未再发生VT，ICD未再启动。术后32～36个月期间奎尼丁减量至0.3 g/d，室早又增加，致使ICD又启动充、放电5次。恢复奎尼丁0.6 g/d后，VT未再发生。术后50个月时，ICD每8 h发出蜂鸣音若干次，程控ICD发现电池耗竭，遂于1998年4月更换ICD。

更换机型选用第三代ICD(Ventritex V-115C ICD,Pacesetter公司产品)，具有抗心动过速起搏(ATP)、低能量转复、高能量除颤、抗心动过缓及信息存贮功能。切开原囊袋，取出旧ICD测得原有导管的起搏阈值为1.5 V、阻抗670 V、除颤电极间阻抗52 Ω、R波振幅17 mV，故未更换导管，将新ICD与旧导管连接。诱发VT 2次，ICD分别以16 J和10 J电击复律成功。设置2个工作区：VT区和VF区。VT区内采用ATP-低能量电击转复(10 J)-高能量电击。VF区设置为首次16 J除颤，第二次最大能量为42 J，最后两次则对调电击极性。术后1个月患者诉上楼时ICD放电一次，调取ICD资料发现系窦性心动过速导致误放电，遂将突发性标准(Onset)打开。但第2个月仍有误放电。再将突发性标准修改，此后活动时未再发生误放电。随访8个月检出VT 18次，频率在200～240 bpm，其中13次自行终止，5次启动ATP。目前病情稳定。

例2男性、54岁。1994年11月23日入院。诊断冠心病、陈旧性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤(Dedakey Ⅲ型)。入院后室早频发，反复发作尖端扭转型VT伴阿-斯综合征。24 h内发作23次，均以胸外电转复成功。使用奎尼丁0.6 g/d，配合其他扩张冠状动脉药物治疗，VT渐被控制。于1995年3月埋置ICD。采用第三代ICD(Guardian ATP Ⅲ4215型，Teledtronic 公司产品)，埋置于左上腹。电极放置采用双导管法，一根双极导管置于右室；另一根双根J型电极置于右心耳，其近端电极位于上腔静脉与右房结合部，与右室电极形成除颤电极对，二者阻抗为52 Ω。测得起搏阈值为0.5 V、R波振幅20 mV、阻抗701 Ω。诱发VT 4次，除颤阈值为9 J。设置2个工作区：VF区为首次16.7 J除颤，第二次为32 J。VT区内ATP为2个窗口，即逐次周长递减刺激(Ramp)和逐阵周长递减(Scan)。

随访42个月，随访方案同例1。术后常规服用奎尼丁0.6 g/d，及扩张冠状动脉药物治疗。共检出VT 117次，频率在210～250 bpm，其中108次未达到预置的ICD治疗时间而自行终止(持续时间5～8 s)，另9次启动ATP终止。未检出VF区启动。

3台ICD共检出心律失常事件148次。启动治疗程序28次，其中电击除颤12次，ATP转复14次，均为首次成功。误放电2次，占治疗程序的7.1％(2/28)。其余120次心律失常事件均在VT识别过程中自行终止。治疗效果满意。

2讨论

本文2例患者系国内最早接受单纯经静脉径路埋置ICD^［2］，迄今已随访4年余。对于恶性室性心律失常性猝死的幸存者，采用埋置ICD的治疗效果已得到人们认可^［3］。2例ICD分别采用单导管技术和双导管技术，均可有效识别心律失常并及时处理。唯当时ICD体积大和重量较重(248 g和169 g)，只能埋置在左上腹部。4年随访表明患者耐受良好，能胜任日常工作、生活。其中例2患者虽系陈旧性心肌梗死，冠状动脉造影示三支病变，仍可进行长途旅行。例1患者在更换ICD时测试原有导管系统符合标准，未见导管异常，故未予更换。4年余随访表明走行于长隧道的导管系统未发生故障。

更换ICD时应注意旧的机型与新机的匹配。目前，ICD一般备有4个电极插口，需在更换前，详细了解接口规格，备好配件，以免无法衔接。本文采用Pacesetter公司产品与CPI产品衔接，二者接口规格一致。

例1在更换ICD后，最初未设置突发性标准，而VT的识别频率设置偏低(为180 bpm，较更换前调低20 bpm)，导致患者活动时因窦律加速引起误放电。随访中打开突发性标准程序，设置心动过速频率值160 bpm，周长突减(Sudden onset)为50 ms，但患者活动时再次诱发误放电，考虑预置值过于敏感。后将Sudden onset调为100 ms，心动过速频率值调为175 bpm，VT频率标准设为210 bpm。随访至今未再发生误放电。Grimm等^［4］报道误放电发生率达22％～24％，其常见原因是窦性心动过速、心房颤动和室上性心动过速。借助ICD程控仪可有效判断误放电的具体原因。笔者体会到对于活动较多的患者选择合适的突发性标准甚为重要。

ICD术作为一个重大急性生活事件可引起患者明显的心理反应，电击对患者的心理和躯体的不良影响不容忽视。例1在接受ICD电击治疗初始尚无明显不适，以后渐感震动加重、打击样不适、胸闷及心前区疼痛。经检测电击能量、电极间阻抗、心肌阻抗等均无变化，可以排除因电击条件改变的因素，考虑可能与精神紧张、心理恐惧有关^［5］。国内外心脏外科术后的心理障碍发生率约13％～15％^［6］。多以躯体化症状为主要表现，药物治疗有一定疗效。二例患者在接受ATP治疗时无特殊感觉，揭示ATP治疗对于减少和预防术后心理障碍有益。

对于ICD术后继续应用药物辅助治疗的重要性日益受到重视^［7］。本文2例患者术前曾使用包括胺碘酮在内的多种抗心律失常药物无明显效果。术后即开始服用奎尼丁，至今已4年余，尚未见明显副作用。曾将奎尼丁减量，但室早增加，VT又复发，遂恢复0.6 g/d的剂量。实践表明奎尼丁确能有效减少VT发生；即使VT再发生，其持续时间也较短暂，较少引起严重血