摘要在260例房室结折返性心动过速（AVNRT）射频消融中出现11例特殊病例。其中男3例、女8例。5例属电生理现象复杂，其中1例快-慢型者S₁S₁500ms心室刺激时，连续3个刺激便出现室房文氏现象，随之出现心动过速，AVNRT时心室率182bpm，His束电极A波最先激动，呈A-H-V传导，VA间期220 ms，VA＞AV；另1例快-慢型者心内电生理诱发出典型AVNRT，其频率162 bpm，对其慢径改良后，诱发出另一种频率的快-慢型AVNRT。3例慢-慢型者心动过速较易诱发，AVNRT时均以冠状静脉窦口（CSO）A波最提前，His束电极示H-V-A传导。3例永存左上腔静脉，CSO异常扩张，窦口上缘几乎接近His束水平。3例放电过程特殊者，其中1例在较大范围内消融，均出现慢交界区心律，另1例在消融中出现一个交界区心律后，便诱发AVNRT，再有1例为消融时难以出现慢交界律。所有病例均消融成功(100%)。结果提示对特殊病例除应进行详细电生理检查之外，应采取不同的消融策略。

Analysis of Radiofrequency Catheter Ablation for Uncommon Type of

Atrioventricular Node Reentrant Tachycardia

Liu Xu,Song Guanying,Chen Yonghai,et al

(Shanghai Chest Hospital,Shanghai,200030)

AbstractThis study analyzed reasons and mangement of radiofrequency catheter ablation (RFCA) for uncommon type of atrioventricular node reentrant tachycardia (AVNRT).3 male and 8 female in all patients,ages range from 36～62 years.Symptoms were frequent palpitation.Uncommon cases of AVNRT included atypical electrophysiological phenomenon in 5 cases,anomaly anatomy of the triangle of Kock due to left superior vena cava in 3 cases and complicated ablation procedure in 3 cases,The procedure was successful in all patients.there were no acute or late complication related to procedure.In order to get high success rate and less complication,it is necessary to perform detail electrophysiological test,ablate special position and suitable delive radiofrequency current application in the session for these cases.

Key wordsTachycardia,atrioventricular node reentrantCatheter ablation,radiofrequency currentElectrophysiology Anomaly anatomy

对于大多数典型房室结折返性心动过速（AVNRT）患者，射频消融具有相当高的成功率，但少数AVNRT患者由于电生理现象复杂，或Kock氏三角局部解剖结构变异等原因给其诊断和射频消融带来一定的困难，这样不但可能会降低射频消融的成功率，更有可能导致并发症的发生。现将我们的诊治经验报道如下。

1临床资料

在既往260例AVNRT患者中有11例属特殊的AVNRT病例，其中男3例、女8例，年龄36～62岁。5例属电生理现象复杂、3例属局部解剖结构异常、3例属放电消融过程复杂。上述患者均具有反复发作的心动过速病史，经一般临床检查、超声心动图及X线胸片示心脏结构正常。对于电生理现象特殊的病例，则进行RS₂刺激、ATP试验等，以对间隔部慢旁道和房性心动过速(简称房速)进行鉴别诊断，消融过程中所采用的方法及其成功的判断标准同文献［1，2］。1例快-慢型AVNRT患者S₁S₁ 500 ms心室刺激时，连续3个刺激便出现室房文氏传导，随之出现心动过速，这一现象重复性好。心动过速时心室率182 bpm，His束电极的A波最先激动，呈A-H-V传导，VA间期220 ms，VA＞AV。以超过心动过速20 ms的频率进行心室起搏拖带，室房呈文氏传导；心动过速时心室RS₂刺激未见心房提早激动；又经静脉推注ATP 10 mg可终止心动过速，上述结果排除了间隔部旁道及房速的可能。该例经慢径改良后心动过速未再诱发。1例快-慢型AVNRT患者在术前心内电生理检查时诱发出典型的AVNRT，频率为162 bpm，对其慢径改良后，评价效果时诱发出快-慢型AVNRT，其频率为130 bpm，再次对其慢径改良后，心动过速未再被诱发。3例慢-慢型AVNRT患者其心动过速较易诱发，心动过速时均以冠状静脉窦口（CSO）的A波最提前，His束电极示H-V-A传导，经RS₂刺激排除了隐匿性慢旁道后，改良慢径消融成功。3例患者中仅1例前传出现2次跳跃，分别是50 ms和70 ms。3例患者由于永存左上腔静脉、CSO异常扩张、窦口上缘几乎接近His束水平，在改良慢径过程中不易找到好的靶点，即使找到了满意靶点，消融导管却易滑入冠状静脉窦内。在左前斜位下使消融导管正确地贴靠间隔部，寻找理想的靶点，结果3例患者消融成功部位均位于CSO上缘，紧邻窦口。1例患者在较大范围内放电消融均可出现慢交界区心律，遂从最低点开始消融，每次连续放电60～200 s，放电功率增至30 W，最后在接近His束处消融成功，共放电1 200 s。1例患者在放电消融过程中心动过速极易诱发，每当出现一个交界区心律，便可诱发出心动过速，需超速抑制终止心动过速后再行放电，如此反复，放电次数多达34次，总放电时间达290 s。另1例患者在消融过程中不出现慢交界区心律，增加放电功率也无效果，最后选择紧邻His束部位小功率放电即出现快速交界区心律，间断放电30 s，心动过速不再诱发。11例中10例为慢径改良、1例为快径改良。11例放电19±10(5～30)次、500±230（230～1 200） s，操作4±1.5(3～5) h，X线投照35±20（25～60） min。

2讨论

经过多年的探索，已建立了对不同机制的快速心律失常的导管射频消融技术方法学，特别是对AVNRT，各个中心报道其射频消融成功率接近100%，而几乎无Ⅲ度房室阻滞发生，但这只是对典型AVNRT而言。尽管在实际工作中象本文所述特殊情况所占的比例较小，可是一旦出现，则对射频消融过程带来一定的麻烦。通过本文病例的射频消融，我们体会如下：①对电生理现象复杂的AVNRT，首先记录部位要完善，包括His束、高位右房、冠状静脉窦等，以正确地判断心动过速时A、H、V的关系。对快-慢型AVNRT，需要排除房速，特别是排除间隔部位的房速，如果从诱发特点上ATP试验等仍难以判断，可采用大头导管标测的方法，在相对较小的范围内寻找最早激动点。对慢-慢型AVNRT需要与隐匿性慢传导旁道相鉴别，这样可明显缩小鉴别范围，迅速作出正确诊断。②对冠状静脉窦扩张引起的局部解剖异常合并的AVNRT，明显扩张的CSO上缘可达His束水平，标测导管不易寻找到理想的靶点，采用左前斜位45 °投照体位易区别间隔部位的解剖关系。③放电消融中出现象本文所述情况少见，3例患者年龄较大并且心动过速极易诱发。迄今为止，人们对房室结快、慢径的解剖结构和功能上的联系尚未完全明确。推测上述情况的出现可能与患者自身的解剖结构有一定的关系。我们观察了房室结动脉（AVNA）与房室结快、慢径的解剖关系，发现32%的患者AVNA指向快径区。无论是指向慢径区还是快径区，其AVNA垂直长度＞4 cm者占42%。AVNA长者，有可能靠近心内膜，所以长时间放电有可能损伤AVNA，导致Ⅲ度房室阻滞的发生^［3］。Saul等^［4］也曾报道随着时间的延长，消融疤痕可以扩大。鉴于以上原因，我们认为出现象本文所述特殊情况时不必执意追求消融的成功率，以避免房室阻滞的发生。

参考文献

1Jackman WM,Beckman KJ,McClelland JH,et al.Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry by radiofrequency catheter ablation of slow-pathway conduction.N Engl J Med,1992,327:313

2Li HG,Klein GJ,Stites HW,et al.Elimination of slow pathway conduction: and accurate indicator of clinical success after radiofrequency atrioventricular node modification.J Am Coll Cardiol,1993,22:1 849

3刘旭,宋冠英,陈勇海,等.房室结动脉的形态特征及其与房室结的解剖关系.中国心脏起搏与心电生理杂志,1998,12:143

4Saul JP,Hulse E,Papagiannis J,et al.Late enlargement of radiofrequency lesion in infant lambs: implications for ablation procedures in small children.Circulation,1994,90:492

(1998-05-16收稿)