患者女性、58岁，因发作性晕厥、心悸半年入院。临床诊断病窦综合征。于1996年8月在左上胸植入VVI型起搏器(A st.Judemedical Company 2040K)。术中测得起搏阈值为0.4 V、心内R波幅度11.6mV、阻抗513 Ω、电流0.8mA，起搏器各项参数均与出厂时相符。频率72 ppm，手术安置顺利。应患者家属(本院医生)要求，创口用其自备的西安某医药公司生产的一次性“创伤止痛消疤敷包”［陕医械准字(95)第364020号］敷贴。术后心电监护示起搏正常，频率72 ppm，按需起搏。半小时后出现频率99～108 ppm，为竞争性起搏心律，变换体位可暂时恢复按需起搏，频率72 ppm。起搏器对程控仪的任何指令均无反应。当时分析有两种可能：①外界或自身肌电干扰。②起搏器磁性控制系统故障。在未发现明显外界干扰源，很难解释人体肌电干扰对磁性控制系统起作用的情况下，我们同起搏器经销人员与厂家联系商量决定更换相同型号、批号不同的起搏器。第一台起搏器植入后五小时开始行起搏器更换术，术中起搏器的参数测试同前，新起搏器各项数据正常，起搏频率72 ppm，缝合后仍用同样敷料包扎，心电监护示按需起搏。10min后即出现和第一台起搏器植入后完全相同的情况，起搏频率持续在99ppm以上。鉴于此种罕见复杂情况，遂请起搏器经销公司人员、生物医学工程教授等会诊分析，仍认为其原因是起搏器故障或某种干扰所致。但相同型号、不同批号的起搏器出现同一故障的可能性极小。为排除干扰，又将伤口敷料打开观察，起搏器随即工作正常。后将刀片、刀柄等金属物品接近揭下的敷料，前者立刻被吸附于敷料上，说明此敷料具有很强的磁力作用。打开敷料表层，发现内含四块圆盘状磁铁块，证实起搏器失灵是因外贴敷料的强磁性引起，但该敷料外包装只说明其功效适用各种切口缝合后，并未注明内含主要成分及具有磁性。
讨论本病例提示我们：①在安装起搏器出现故障时，特别是心电示波为似有干扰的情况下，要仔细寻找干扰源，不放过每一个有关甚至是细小的环节。②目前国内推出的新型敷料繁多，有纯纱布的替代品；具有止痛、止血、收敛生肌等作用的一次性敷料；药性敷料；磁性敷料等等。安装起搏器使用敷料要严格，对所含成分不清的敷料应该忌用。③建议敷料生产厂家应在说明书上标明内含成分，特别是含有磁块的敷料应醒目标明是有磁性，禁用于起搏器安装术后。
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