摘要为探讨房室结动脉(AVNA)的形态特征及其与房室结的解剖关系，对100例患者冠状动脉造影时分别在左前斜位60 °和右前斜位30 °观察AVNA的解剖学形态。结果：93例患者观察到了清晰的AVNA；AVNA的直径为0.6±0.2mm，AVNA的长度、直径与右冠状动脉的直径不成正比；68%的患者AVNA指向快径区、32%指向慢径区。观察结果提示AVNA直径比较细小、形态变异度大；对房室结的解剖学慢径区域进行射频消融时，有可能损伤AVNA，从而造成Ⅲ度房室阻滞。

Anatomic Characteristics of Atrioventricular Nodal Artery and Its Relation

With Atrioventricular Node

Liu Xu,Song Guanying,Qiu Jianhua,et al

(Department of Cardiology,Shanghai Chest Hospital,Shanghai,200030)

AbstractIn order to study anatomic characteristics of atrioventricular nodal artery (AVNA) and its relation with atrioventricular node,100 patients,male 67 cases and female 33 cases were observed at LAO 60 ° and RAO 30 ° during right coronary artery angiography.Results:AVNA was found in 93 cases and the diameter of AVNA was 0.6±0.2mm.Its length and diameter were not proportional to diameter of right coronary artery.The end of AVNA in 68% patients was located in the area of fast pathway,and 32% patients in slow pathway area.These suggest that anatomic characteristics of AVNA are slender in diameter as well as variation in greathly and it is possible to damage AVNA in ablation for atrioventricular nodal reentrant tachycardia.

Key wordsAtrioventricular nodal arteryAnatomyCoronary artery angiography

射频消融治疗房室结折返性心动过速(AVNRT)的早期经验是改良其快径，但Ⅲ度房室阻滞(AVB)的发生率高；目前均对慢径进行改良，而且有作者提出了预防Ⅲ度AVB的一些心内电生理特征^［1］，但实际工作中仍有少数患者发生永久性或一过性Ⅲ度AVB。为了进一步探讨出现上述情况的原因，笔者对房室结动脉与房室结的解剖关系进行了研究，现报道如下。

1资料与方法

1.1病例选择100例行冠状动脉(简称冠脉)造影而且显示正常冠脉的患者，男67例、女33例，年龄49±13(35～72) 岁。因胸痛、胸闷症状而行冠脉造影检查者65例，因风湿性心脏病瓣膜置换术术前常规行冠脉造影检查者35例。

1.2方法冠脉造影的术前准备和过程按常规方法，造影按左室、左冠脉、右冠脉顺序进行，主要观察右冠脉。在右冠脉造影中均使用6 F JR4导管，分别在左前斜位(LAO) 60 °和右前斜位(RAO) 30 °观察房室结动脉(AVNA)的显影形态，造影过程中一次电影显影使用造影剂约6～10 ml，而且延长造影时间，使冠脉血管充分显影。为了形象的观察AVNA的解剖学形态，我们观察下列指标并对有关概念进行定义：①AVNA的走行。快径区指AVNA的终点在希氏束和冠状静脉窦口(CSO)连线的中点以上；慢径区为在上述连线中点以下。②AVNA的长度。垂直长度＜2 cm为长度较短；垂直长度为2～4 cm为中等；垂直长度＞4 cm为较长。③AVNA的直径。以6 F JR4导管内径为参照标准。④AVNA分支。无论近端或远端，凡分为两支或以上者为有分支。数据及测量值以±s表示，构成比用百分率表示。

2结果

100例冠脉造影正常的患者中有7例在两个投照位均未能观察到清晰的AVNA，其余93例AVNA直径为0.60±0.2(0.3～1)mm，AVNA的长度、直径与右冠脉长度直径不成比例。93例中79%的患者冠脉呈右优势型，8%呈左优势型，13%为均衡型。68%患者的AVNA走行指向快径区，32%指向慢径区；17%的患者AVNA较短，40%为中等长度，43%者较长；33%的患者AVNA有分支，67%无分支。图1，2分别显示同一例患者LAO 60 °和RAO 30 °AVNA走向。

图1一例患者LAO 60°时AVNA走向箭头所指为AVNA终点

图2同一例患者RAO 30 °时AVNA走向箭头所指为AVNA终点，

该例AVNA为中等长度、无分支，指向慢径区

3讨论

根据房室结的电生理特性可将房室结分为快径和慢径，而且一般认为靠近Koch氏三角顶部几乎全由快径纤维组成，中部快径与慢径纤维比例是3∶7，CSO周围绝大多数为慢径纤维。从理论上推测在房室结的慢径区域进行射频消融不应该发生Ⅲ度AVB，但实际工作发现Ⅲ度AVB有一定的发生率。Morday等^［2］报道对后间隔部位的旁道进行消融时发生了Ⅲ度AVB，Lee等^［3］报道对AVNRT患者的慢径进行改良时，其Ⅲ度AVB的发生率是8%，Della等^［4］对心房颤动患者的房室结慢径区域进行消融时，其Ⅲ度AVB可高达21%。我们推测上述Ⅲ度AVB发生的原因可能是这些患者的快径和慢径的解剖关系较密切，消融造成了快、慢径同时受损；其二可能是损伤了AVNA。AVNA是房室结的主要血管，其起源于右冠脉的远侧段的心十字附近^［5］，垂直向上行走，末端呈弯钩状。Kozlowski等^［6］报道了50例心脏AVNA的解剖结果，发现32%的患者AVNA位于CSO附近，而且这些患者中的50%以上是在CSO周围心膜下的2mm以内。本研究也发现32%的患者AVNA是指向慢径区，虽然本研究不能显示AVNA的终点与心内膜的关系，但上述病例中中等和较长的AVNA的比例共有25.3%，因为AVNA长者，邻近心内膜的可能性就越大，我们的结果与Kozlowask的报道相似。

射频消融的机理是导管与组织界面产生阻抗热，虽然导管电极与心肌组织界面的阻抗热最高，但经血流的冲刷作用，其心内膜的损伤范围一般＜1mm²，然而阻抗热经过传导扩散可深达4mm，尤其对心内膜下2～3mm处损伤范围要较心内膜面为大。这为射频消融房室结的慢径区发生Ⅲ度AVB的可能性提供了理论基础。但按这一理论推测，Ⅲ度AVB的发生率会有着令人吃惊的结果，可是实际工作中的结果并不是如此，推测其原因可能是：①心内电生理的一些判断标准为预防Ⅲ度AVB的发生提供了可靠的方法。如出现快交界区心律，说明累及快径，出现房室及室房阻滞，可能是损伤了AVNA，立即停止放电，损伤的AVNA可再恢复。②在大多数病例的射频消融中所使用的放电功率和放电时间未影响AVNA。上述AVNA的形态学观察提示对房室结的慢径区域进行射频消融时，有损伤AVNA的可能，特别是需对这一区域进行大功率和长时间消融时，尤应引起重视。

参考文献

1马长生，胡大一.快速心律失常射频导管消融时完全性房室阻滞的预防.中国心脏起搏与心电生理杂志.1996，3：122

2Morady F,Scheinman MM,Winston SA,et al.Efficacy and safety of transcatheter ablation of posteroseptal accessory pathways.Circulation,1985,72:170

3Lee MA,Morday F,Kadish A,et al.Catheter modification of the atrioventricular junction with radiofrequency energy for control of atrioventricular nodal reenty tachycardia.Circulation,1991,83:827

4Della Bella P,Carbucicchio C,Tondo C,et al.Modulation of atrioventricular conduction by ablation of the "slow" atrioventricular node pathway in patients with drug-refractory atrial fibrillation of flutter.J Am Coll Cardiol,1995,12:22

5荣独山主编.X线诊断学.第一册.胸部.第二版.上海：上海科技出版社，1981.403-409

6Kozlowski D,Kozluk E,Adamowicz M,et al.Histological examination of the topography of the atrioventricular nodal artery within the triangle of koch(abstract).PACE,1997,20:1 447

(1998－01－04收稿)