摘要对11例射频消融(RFCA)失败的房室折返性心动过速(AVRT)患者(8例合并有器质性心脏病)进行电生理定位及外科治疗。10例心外膜标测定位结果与术前心内电生理定位一致。11例旁道(AP)切割均获成功。1例死于围术期急性肾功能衰竭，2例分别于术后第2及30日复发，再次RFCA成功。2例左后间隔显性AP遗留有delta波。10例随访15.3±12.8个月，无心动过速复发，合并的器质性心脏病均获治愈，心功能Ⅰ级。3例无器质性心脏病，2例为左后间隔AP，1例为右后游离壁AP，手术中证实RFCA失败系消融电极未能抵达有效靶点消融所致；2例Ebsteins畸形合并房间隔缺损，1例为重度三尖瓣返流使消融电极不能稳定贴靠靶点，另1例为AP靠近心外膜面而致RFCA失败；1例风湿性心脏病联合瓣膜病因瓣膜及瓣下结构病理改变致RFCA失败；1例重度二尖瓣返流RFCA失败与病人不能耐受RFCA与AP定位于24区消融导管难以抵达有关；先天性心脏病大房间隔缺损、重度主动脉关闭不全及矫正性大动脉转位右旋心伴三尖瓣返流各1例，RFCA失败与解剖畸形、心内大分流等血液动力学障碍有关。结果提示RFCA失败的AVRT在电生理标测指导下外科治疗可获得满意疗效；AP切断后遗留delta波的原因有待研究。

Electrophysiologic Study and Surgical Treatment of Atrioventricular Reentrant

Tachycardia in Patients Failed With Radiofrequency Ablation

Li Li,Wang Zengwei,Zhang Baoren,et al

(Changhai Hospital,Second Military Medical University,PLA,Shanghai,200433)

AbstractEleven patients with atrioventricular reentrant tachycardia(AVRT) who had failed from radiofrequency catheter ablation (RFCA) were treated by surgical operation.Eight patients had associated structural heart diseases.All patients had problematical preexcitation syndrome.Electrophysiological studies before operation in 11 patients and epicardial mapping during operation in 10 patients were performed and their localization showed no difference.All accessory pathways (AP) were successfully ablated and there were no intraoperative complications.One patient died of acute renal failure 5 days postoperatively.Two patients had recurrence of right lateral AP and were successfully treated by RFCA.In all,10 patients were cured after mean follow-up 15.3±12.8 months.The causes of RFCA failure were demonstrated in surgical operation.In 3 patients without structural heart disease,ablation catheters were not located in distinct target sites during ablation of 2 left posteroseptal pathways and 1 right posterior wall pathway.In 2 cases of Ebsteins anomaly,ablations were failed by serious tricuspid regurgitation and AP at epicardium.In one case with rhumatic valvular disease,ablation catheter did not achieve mitral annulus because of pathologic changes.Other 4 cases with congenital heart disease were associated with anotomical anomaly and serious hemodynamic disturbance.The results indicated that AVRT in patients with structural heart disease or problematical preexcitation syndrome can be successfully treated by surgical operation with electrophysiological mapping.

Key wordsTachycardia,atrioventricular reentrantElectrophysiologyCatheter ablation,radiofrequency currentHeart surgery

经导管射频消融(RFCA)治疗房室折返性心动过速(AVRT)已成为公认的安全和有效的治疗方法，国内外大系列临床研究证实左、右侧旁道(AP)的RFCA成功率分别达91%～97%及82%～92%^［1］。我院1995年5月～1998年4月共对11例RFCA失败的病例进行了AP切割手术，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1手术对象11例患者，男6例、女5例，年龄34.9±14.7(13～60)岁。8例合并器质性心脏病，其中风湿性心脏病(简称风心病)主动脉瓣、二尖瓣狭窄并关闭不全合并快速心房颤动(简称房颤)、心力衰竭(简称心衰)1例；感染性心内膜炎、主动脉关闭不全、急性左心衰竭肺水肿1例；先天性心脏病重度二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全各1例；Ebstein's畸形伴房间隔缺损(简称房缺)2例；大房缺、校正性大动脉转位右旋心伴重度三尖瓣返流各1例。均经心电图及Holter证实为室上性心动过速，病史3～20年，6例有晕厥史。心功能Ⅰ级1例、Ⅱ级2例、Ⅲ级7例、Ⅳ级1例。11例病人均经有百例以上射频消融经验的医生行1.9±1.0(1～4)次RFCA。

1.2心内电生理检查及定位除2例病情危重不宜进行电生理检查而参考以往电生理定位外，其余均在术前停用抗心律失常药至少5个半衰期后行心内电生理检查。从右颈内静脉送入10极电极导管入冠状静脉窦(CS)，经左、右股静脉送入3根4极电极导管分别置于高位右房(HRA)、His束、右室心尖(RVA)。行心房和心室程序刺激，明确心动过速发生机制及判别左、右侧AP。左侧AP取右前斜位30 °，消融电极沿二尖瓣环细标心室最早激动点(EVA)或心房最早激动点(EAA)。右侧AP取左前斜位50 °，消融电极沿三尖瓣环细标EVA或EAA。消融无效时左前斜位50 °、右前斜30 °和后前位拍摄显示消融电极标测靶点位置的X线片，为外科手术作标测定位。

1.3心外膜标测心脏插管后于前房间沟中下1/3的心外膜面缝心房双极参照电极，于右室前壁14区缝心室双极参照电极。在窦性心律或刺激HRA增加前向预激状态下用双极标测棒或5导双极同步标测电极沿房室环14个区的心室侧进行标测，以寻找领先于心室参照电极的EVA；在RVA刺激或诱发AVRT的情况下，沿房室环心房侧作14个区定位标测，寻找领先于心房参照电图的EAA。根据EVA和EAA判定AP的心房、心室插入点，确认AP的心外膜定位。采用Gallagher 53区心外膜分区法进行分区：右房室环标测点由前向后依次为1，2，3，4，5，46，45区，1区为右前游离壁，2～5区为右侧游离壁，46，45区为右后游离壁；左房室环标测点由前向后依次为19，24，29，34，35～36区，19，24区为左前游壁，29区为左侧游离壁，34～36区为左后游离壁，36，45区两区为后间隔区。房室环心房侧的标测点与房室环心室端的标测点相对应，右房标测点为1A～5A、46A、45A；左房标准点为19A、24A、29A、34A～36A。心脏复跳后再次进行心房、心室刺激和沿房室环对各区进行心外膜标测，以确认房室AP是否离断。

1.4切割方法参见文献［2］。

2结果

11例患者中，10例作了心外膜标测定位，均与术前心内电生理定位一致。其中左后间隔显性AP 3例，分别定位于36，45区；24，36区与36区。右后游离壁显性AP 2例，均定位于46区。右后显性慢AP 2例，均定位于5区。左侧游离壁显性AP、左前显性AP、左后隐匿性AP各1例，分别定位于29，24，35A区。11例均作了AP切断术，同时作了相应的瓣膜替换、间隔缺损修补或畸形矫正。1例复杂畸形矫正术后第五天死于急性肾功能衰竭，2例分别于术后第2，30日复发，经RFCA治疗成功。10例随访15.3±12.8(1～36)个月，全部治愈，心功能均为Ⅰ级。

2例复发者均为右后AP，术后delta波消失，在原靶点试放电30 W，心动过速分别于1 s和3 s内终止，巩固放电60 s即出现房室分离，分别随访5，6个月无复发。2例左后间隔AP切割术后无心动过速发作但仍遗留delta波。心内电生理复查示AP前传与逆传功能丧失，猝发和程控刺激均不能诱发心动过速。其中1例在给予右室S₁S₂ (550 ms)刺激时显示右房室房分离，左房室房传导呈文氏现象。术前A、V波融合无H波，术后AH间期100 ms、H时限10 ms、HA间期55 ms。2例分别随访19，26个月，无心动过速复发。

3讨论

自1968年Sealy等^［3］完成首例Wollf-Pakinson-White(WPW)综合征外科治疗以来，随着心外膜标测和手术切割房室AP的进展，人们对AVRT功能解剖的认识日益深入，外科手术理论和技术也日臻完善^［4，5］。即便在RFCA治疗AVRT已取得令人瞩目进展的今天，仍有5%～10%的AVRT的病人需外科手术治疗^［6］。本组11例RFCA失败的病例除1例因心脏畸形矫正术后急性肾功能衰竭死亡外，无AP切割的术后并发症发生，术后心功能恢复至Ⅰ级。

3.1AP切割手术适应证的选择根据本组的11例临床观察，结合国外文献报道^［6，7］，下列的AVRT病人应考虑AP切割手术：①合并心脏器质性病变需手术治疗的患者，可以一并治愈器质性心脏病和伴发的AVRT^［8］。②RFCA失败的疑难病例。本组11例即是经过有百例以上消融经验的医生操作1.9±1.0次、且每次操作时间＞5 h，而未能成功的AVRT患者。第三届全国射频消融疑难病例研讨会报道了3例右侧AP射频消融失败的病例^［9］，说明确有因AP起源“异常”或心内结构复杂致消融失败的疑难病例，对此类病例应选择外科治疗^［9］。③合并诸如心包填塞、瓣膜穿孔并发症的RFCA患者，可在手术治疗上述并发症的同时一并切割AP。

3.2心外膜标测方法本组心外膜标测方法较传统的标测方法有如下改进：①设定双极心房<