摘要对22例埋置了埋藏式心脏复律除颤器(ICD)的有晕厥史的恶性室性心律失常患者进行了随访，观察ICD的治疗效果。22例中扩张型心肌病8例、肥厚型心肌病2例、冠心病7例、QT延长综合症1例，4例未发现器质性心脏病。所有患者均经临床证实有室性心动过速或(和)心室颤动(VT/VF)发作。ICD具有多项治疗及信息储存记忆功能(即第三代)。随访时通过体外程控仪调出ICD储存的资料进行分析。平均随访7.1(1～23)个月，11例患者(50.0%)VT/VF发作118次，其中54次为非持续性VT，均自行终止；接受ICD治疗的64次为VT/VF发作，45次为VT，22次由ICD的抗心动过速起搏(ATP)终止、16次由低能量(2～15 J)转复终止、2次发作为窦性心动过速(误判为VT)，其余5次VT在ATP治疗过程中加速转为VF，由高能量除颤终止。ICD诊断的VF发作共有19次，发生于4例患者，有1例患者接受除颤16次，4次系为频率超过VF感知频率的VT。19次发作均被ICD有效除颤终止。2例扩张型心肌病患者，1例术后3个月死于心功能衰竭，另1例术后2个月反复发作VF，多次接受ICD除颤治疗，最后死于心功能衰竭。结果表明常规进行随访和设定合适的诊断和治疗参数，对提高ICD的治疗效果至关重要。

The Clinical Follow-up of Patients With Implantable Cardioverter-Defibrillators

Hua Wei,Wang Fangzheng,Chen Xin

(Department of Clinical Electrophysiology,Fuwai Hospital,Chinese Academy of

Medical Sciences,Beijing,100037)

AbstractTwenty-two patients,male 19 and female 3,mean age of 48.95 years were implanted nonthoracotomy implantable cardioverter-defibrillator (ICD) systems.The indication for implantation was ventricular fibrillation (VF) in 14 patients and refractory ventricular tachyarrhythmia (VT) in 8 patients.All patients had syncope out of hospital.The device is the third generation ICD with multitherapies including antitachycardia pacing (ATP),cardioversion,defibrillation and data storing function.In the follow-up of 7.1(1～23) months,11 out of 22 patients (50%) received ICD therapy.The data stored in ICD showed that there were total 118 episodes detected by the devices.54 of them were nonsustained VT which spontaneously terminated.64 VT/VF episodes were treated by ICD.45 of them were VT,22 were terminated by ATP and 16 by low energy cardioversion.2 episodes were sinus tachycardia.Another 5 VT were accelerated to VF and terminated by high energy shocks.There were 19 VF episodes diagnosed by the devices,however 4 of them were confirmed VT which rate over VF detection criterion by reviewed stored electrocardiogram.All the episodes were terminated by shocks.2 patients died of heart failure during the follow-up.Conclusion:The third generation of ICD with multitherapies function has high efficacy of termination of ventricular arrhythmias.It is important to follow-up the patients and set appropriate parameters of diagnosis and therapy of ICD.

Key wordsCardioverter-defibrillator,implantableFollow-upArrhythmia,ventricular

自从埋藏式心脏复律除颤器(ICD)临床应用以来^［1］，有越来越多的恶性室性心律失常患者接受了ICD治疗。至90年代，ICD对改观恶性室性心律失常患者的预后产生了颇大的影响^［2，3］，特别是1997年ICD与抗心律失常药物治疗恶性室性心律失常的前瞻性多中心临床试验(AVID)结果的公布^［4］，更加明确了ICD治疗恶性室性心律失常的地位。我国从1996年开始应用非开胸埋置ICD系统^［5，6］，目前已经埋置40余台，现报道22例患者的随访结果。

1资料与方法

观察对象为1996年1月～1997年12月埋置ICD的22例患者，男19例、女3例，平均年龄48.95岁。临床诊断扩张型心肌病8例、肥厚型心肌病2例、冠心病7例、QT延长综合征1例，4例未发现有器质性心脏病。22例均有院外晕厥史，并经临床证实有室性心动过速或心室颤动(VT/VF)发作。其中VF 14例、VT 8例。埋置的ICD均为第三代(非开胸、具有多项治疗功能)，其中Medtronic公司生产的Jewel 10 台、CPI公司生产的Ventak PRxⅢ 12台。其主要功能包括高能量除颤及低能量转复、抗心动过速起搏(ATP)、抗心动过缓起搏，以及信息储存记忆等。信息储存记忆功能不仅可储存室性心律失常的发作时间、平均周长、持续时间和ICD治疗情况，而且还可储存ICD治疗前后的心内电图(EGM)。埋置手术在心导管室进行，均采用经静脉(锁骨下静脉或头静脉)途径插入心内除颤电极导线，脉冲发生器埋置在于左胸前肌肉下或皮下所制作的囊袋内。

ICD埋置后要求每三个月或患者接受了除颤治疗即进行随访，了解心动过速发作和ICD除颤治疗的情况，采用体外程控仪调出ICD储存的资料进行分析。必要时进行ICD诊断与治疗参数的调整。

2结果

平均随访7.1(1～23)个月，22例患者中有11例(50.0%)接受了ICD治疗(电击或ATP治疗)。

ICD储存的资料显示：共有118次VT/VF发作，其中54次非持续性室速自行终止；另外64次VT/VF发作接受了ICD治疗。①ICD诊断的VT有45次。22次由ATP终止(图1)；16次由低能量(2～15 J)转复终止。其中有2次VT发作时间持续超过1小时，系发生于2例服用了大量胺碘酮的患者，有1例患者术后还加用了索他洛尔，以致VT的频率(142～146 bpm)低于ICD设置的VT感知频率(150 bpm)，因而贻误了治疗时间；5次VT，在ATP治疗过程中加速为VF，由高能量除颤终止；2次ICD诊断为VT，分别通过ATP和低能量转复，经调出储存的EGM进行分析实为窦性心动过速，该两次心动过速均在患者运动时发生。经调整感知参数后，未再发生类似情况。②ICD诊断的VF发作

图1ICD储存的EGM示VT由ATP终止

共有19次，发生于4例患者。其中1例接受除颤16次，通过储存的EGM分析，此例患者16次VF中4次为快速VT，其频率超过VF的感知频率而被ICD确认为VF。所有19次发作均被ICD释放的高能量电击终止(图2)。随访中，有2例扩张型心肌病患者死亡，1例术后3个月死于心功能衰竭，另1例术后2个月曾反复发作VF，多次由ICD除颤终止，最后死于心功能衰竭。

图2ICD储存的EGM示VF由高能量电击终止

3讨论

接受ICD治疗的患者，大多数在1～3年内再次发生室性心律失常^［7］，文献报道埋置ICD后3个月有36%、1年有68%、3年有85%的患者接受ICD治疗(ATP或电击)^［4］。本组在平均随访7.1个月中，有50.0%的患者接受了ICD治疗。这些数据表明ICD治疗恶性室性心律失常的临床价值。

随访发现快速室性心律失常的发作以VT最为常见。目前第三代ICD对VT的治疗主要有ATP和低能量转复两种方法。ATP具有终止VT成功率高、病人无痛苦、省电等优点，对于以VT发作为主的病人可优先选用，特别是那些VT频率较慢、血液动力学相对稳定的患者。本组VT发作时一半以上是由ATP终止，绝大多数病人无任何痛苦。低能量转复治疗VT具有成功率高、治疗时间短的特点，但病人对电击有感觉，还可由此造成心理紧张。因此，一般将低能量转复设置在ATP治疗后，即在ATP治疗无效时，再行低能量转复；对于一些VT发作时频率较快、血液动力学不稳定的患者，也可首选低能量转复，以尽快终止心动过速。

多数接受ICD治疗的患者，仍继续应用抗心律失常药物，旨在减少心律失常发作次数和ICD除颤的次数。值得注意的是抗心律失常药物对某些患者仅使心动过速频率减慢，这样，反而限制了ICD作用的发挥。本组就有2例因服用大量胺碘酮以致VT频率减慢到低于ICD的感知频率，而不被ICD识别，结果延迟了治疗时间(VT发作持续时间超过1 小时)。因此，对于服用抗心律失常药物的患者，应根据VT发作时的频率，适当调低ICD的感知频率。

ICD有时会发生误放电，即不合适的电击，这多数发生于心房颤动、窦性心动过速和心内电极脱位等情况。本组有1例患者在窦性心动过速时发生电击，原因是运动时的窦性心动过速频率超过了ICD的VT感知频率，加上ATP不能终止窦性心动过速，而引发低能量电击。为防止和减少窦性心动过速时的误放电，可将ICD识别VT的突发性(Onset)功能启开，或适当应用β-受体阻断剂降低窦性频率。

总之，对埋置ICD的患者定期进行随访，了解室性心律失常的发作以及ICD的治疗情况并及时调整ICD的参数，对于提高ICD的治疗效果，减少患者的痛苦和改善生活质量至关重要。

参考文献

1Miroski M,Reid PR,Mower MM,et al.Termination of malignant ventricular arrhythmias with an impl