1人员和设备条件

1.1人员应有一组从事心血管介入治疗的专业队伍，术者应是熟练掌握起搏器安置技术和有丰富临床经验的心内科医生，还应有熟悉ICD使用的工程技术人员和有经验的护士配合。

1.2手术间ICD的埋置必须在无菌条件下进行，专用导管室或手术间是比较理想的手术环境。

1.3药品和器械

1.3.1体外除颤器要求除颤性能良好。在ICD埋置术中诱发室性心动过速或(和)心室颤动(VT/VF)时，若发现电极导线位置不合适、起搏系统工作有问题(如导线与脉冲发生器连接不正确或机器本身性能故障)、病人机体反应不佳以及除颤阈值高等等情况，致ICD不能终止VT/VF，必须立即进行体外除颤。

1.3.2血氧和血压监测为随时了解病人血液动力学变化，对重要的生命体征进行动态监测十分必要。监测指标以血氧饱和度为佳，作动态血压监测亦可。

1.3.3心电图机或多导生理记录仪随时观察和记录病人的心率和心律变化，以便及时处理。

1.3.4体外除颤分析仪该仪器具有ICD功能，并能程控ICD参数、进行电生理检查、诱发VT/VF、测试除颤阈值、记录心电图等，是埋置ICD时不可缺少的。

1.3.5起搏分析仪ICD具有像起搏器一样的起搏功能，在电极导线固定后，需进行起搏和感知阈值测试。

1.3.6药品必须备齐心肺复苏、心律失常等抢救药品。亦应充分准备不同类型的电极导线，如：弹簧电极板、片状电极等，以备不时之需。在整个手术过程中应保持静脉通畅，静脉内最好保留细塑胶管，这样，即使血液动力学状态恶化，也能有供抢救的静脉通道；同时也可避免病人因躁动而致输液针头刺破静脉。

2手术麻醉

埋置ICD对麻醉的要求不同于安装心脏起搏器，除了充分局麻外，还应辅以适当的静脉麻醉。但麻醉不宜太深，手术开始前给予少量镇静、镇痛剂，如杜冷丁、非乃根、安定等以减轻病人恐惧心理和制作囊袋时的疼痛。当需要诱发VT/VF和进行除颤阈值测定时，可给予异丙酚或咪唑安定。切忌使心率增快的兴奋剂。

3埋置途径

早期系采用开胸埋置心外膜电极导线，其手术创伤大、并发症多；近年所用经静脉埋置的心内膜电极导线大大简化了手术操作，倍受临床医师欢迎。

3.1经胸外科手术方式

3.1.1手术切口有数种可酌情选用。随着治疗室性快速心律失常的非药物治疗方法增多，就某一病人而言埋置ICD可能只是种种措施中的一种。外科手术方法的选择与病人的病史和是否需要同时进行心血管手术很有关系。假如只是单纯埋置ICD可作剑突下或左肋下切口，这不仅手术创伤小，而且左室可清楚暴露。对既往做过心脏外科手术或埋置ICD同时需要进行其它心脏手术的患者，宜采取左侧开胸或胸骨正中切口，这既可缩短手术时间，又可减少术后并发症的发生。

3.1.2电极埋置早期的ICD电极有四种类型：①片状电极，②心肌螺旋电极，③弹簧电极，④双极心内膜电极。四种电极组成两种工作方式。①全部经胸方式：两个片状电极组成一对，用于除颤放电和感知QRS波群；一对心肌螺旋电极用于感知频率。此种方式的电极埋置，全部通过开胸完成。②部分经胸、部分经静脉方式：经静脉的弹簧电极与一个经胸的心外膜片状电极组成一对，用于除颤放电和感知QRS波群；另一个经静脉双极心内膜电极用于感知频率。通常将阳极置于上腔静脉，阴极置于心尖部心外膜处。这种方式因需开胸和静脉插入导线，操作不如前种方式方便。

3.2经静脉方式CPI公司生产的Vantak PRx导线系统是一条长100 cm，由三个电极组成的经静脉导线。它集频率感知、除颤和起搏功能于一体，最远端接触右室心尖部的是一个翼状多孔头电极，作为阴极用于感知和起搏。另两个为弹簧电极，位于靠远端的电极具两种功能，阴极用于除颤和起搏，阳极用于感知；近端电极作为阳极，用于除颤。阈值高时也可将心内膜导线和一个片状电极合用，片状电极的面积为28 cm²，埋于左胸部的皮下或肋骨下。

3.2.1静脉选择ICD的电极导线较起搏器的导线粗，一般选锁骨下静脉穿刺，用12 F扩张管、套管送入电极导线。为不影响病人上肢活动和避免肌电干扰、误感知，多采用左侧锁骨下静脉途径。穿刺点应选择锁骨中点，不宜太偏内侧，以避免导线在狭窄的锁骨与第一肋骨间的间隙通过而受挤压，甚至折断。

3.2.2电极固定ICD电极导线有两个电极比较粗，操作方便，容易越过三尖瓣固定于右室心尖部。将直指引钢丝头端塑成45°角度的弯曲，以使电极导线顺利地通过三尖瓣；再换成直指引钢丝操纵电极导线使其头端固定于右室心尖部。电极导线固定的位置关系到ICD能否感知心动过速和有效除颤。

3.2.3囊袋制作目前使用的ICD可像起搏器一样埋于胸前，不过脉冲发生器体积仍较大，最小者容积也达45 ml，重量不低于90 g 。为防止皮肤受压而产生破溃，多采取肌肉下埋置，切口可选在胸三角区或锁骨下静脉下缘5～8 cm处。切开皮肤和皮下组织，暴露胸大肌，将胸大肌和胸小肌进行钝性分离(不剪断肌肉)，彻底止血，作一适合脉冲发生器大小的囊袋，以脉冲发生器可完全埋入为度。在切口以下彻底止血，防止渗血和发生血肿。对肥胖、皮下组织丰满的病人，亦可在皮下制作囊袋。

4阈值测定

阈值测定关系到埋置的ICD能否正确识别VT/VF并及时予以心律转复、除颤与起搏等。

4.1起搏阈值ICD具有起搏器的功能，所以拟用起搏分析仪测试起搏阈值和感知阈值。对ICD来说后者的测试则更为重要，要求R波振幅＞5 mV，最好是达到8 mV。因为发生VT/VF时QRS波群振幅往往较低，如不能感知则不能除颤和转复心律，这将是很危险的。其它参数值与埋植起搏器的要求一样。适宜的起搏阈值是除颤阈值不高的间接反映。在测试除颤阈值时，宜从低能量开始，以减少VT/VF的诱发次数。

4.2除颤阈值(Defibrillation threshold,DFT)系指将VF转为窦性心律的最低能量，为了安全起见，一般只要求有效转复心律的能量相对较低便可。因此所测定的DFT都比实际的DFT偏高。为了测试DFT需诱发VF。诱发的方式有四种：①T-电击，②50 hz暴发式起搏，③手控暴发式起搏，④程控电刺激。诱发VF应予静脉麻醉，使病人处于朦胧状态，以减少痛苦。当VF诱发时，如ICD不能终止，则应立即行高能量体外除颤。

5术后观察

埋置ICD后应进行24 小时持续心电监测，了解心律和心率的变化，并观察伤口有无渗血。术后第二日应该用体外除颤分析仪进行电生理检查，诱发VT/VF，观察ICD的治疗效果。这一点实际上很难做到。但至少应进行一次起搏阈值和各项参数的测试，如各项参数没有太大变化、阈值低，说明电极导线固定位置良好，据此可推测ICD具有很好的抗心动过速起搏和除颤功能。

6并发症的预防

良好的手术环境，规范的手术操作和术前停用一切抗凝药可以防止渗血、血肿、感染和电极移位的发生。DFT测试的次数不宜过多，特别对心功能不全的病人更要注意，以免因除颤次数多而发生血液动力学变化。对术后出现过心律转复的病人，应立即用体外程控仪调出储存的信息，了解心动过速的性质、发作次数、ICD治疗效果和是否需要调整参数。