编者按恶性室性心律失常是导致心脏性猝死的主要原因，因此防治恶性室性心律失常也就成为了降低猝死率的中心议题。中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会、中华医学会心电生理和起搏分会、《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部联合于1998年1月19～20日在南昌举办了全国恶性室性心律失常治疗研讨会，汇集了全国最具权威性的有关专家教授就药物及ICD治疗进行了深入研讨，并制订了“埋藏式心脏复律除颤器临床应用指南”。该指南的问世必将推动我国恶性室性心律失常防治工作的进展。鉴于国内埋置ICD经验有限，该指南还有待不断完善。埋藏式心脏复律除颤器(Implantable cardioverter defibrillator,ICD)自1980年(当时称为AID)临床应用以来，技术有了明显的改进，应用日益广泛。现今，ICD业已具备除颤(Defibrillation)、复律(Cardioversion)、抗心动过速起搏(Anti-tachycardia pacing,ATP)及抗心动过缓起搏(Bradycardia pacing)等功能。1997年4月结束的将1 016例恶性室性心律失常患者随机分为ICD组与抗心律失常药物组(胺碘酮或索他洛尔)进行的前瞻性多中心临床试验(Antiarrhythmias versus implantable defibrillators,AVID)结果表明，第一年、第二年和第三年的总死亡率ICD组较抗心律失常药物组分别降低39%、27%和31%。由此可见ICD具有重要的临床价值。问题在于ICD价格昂贵，且需相应设备和医护人员必须具备一定的专业技术水平方能进行埋置。为正确导向此项技术的开展，特拟订ICD临床应用指南。

1ICD的适应证

1.1第一类明确适应证，这类患者即公认的埋置ICD后可提高生存率。

1.1.1持续性室性心动过速(简称室速)或心室颤动(简称室颤)所致的心脏骤停幸存者。

1.1.2持续性室速患者(不包括本指南第三类中所指者)。

1.1.3原因不明的晕厥，经电生理检查可诱发出持续性室速，并且药物治疗无效或不能耐受药物治疗者。

1.1.4陈旧性心肌梗死伴左心功能不全(左室射血分数＜0.35)的非持续性室速患者，在电生理检查中可诱发出持续性室速或室颤，且不能被普鲁卡因酰胺所控制。

1.2第二类相对适应证，这类患者埋置ICD后可能有助于提高生存率。

1.2.1药物不能控制的由先天性长QT综合征或其他家族性遗传性疾病引起的恶性室性心律失常。

1.2.2陈旧性心肌梗死或心肌病合并左心功能不全的非持续性室速，在电生理检查中可诱发出持续性室速或室颤者。

1.3第三类非适应证，即不能由埋置ICD受益的病人。

1.3.1原因不明的晕厥，又未证实系室速、室颤所致者。

1.3.2持续性室速或室颤的病因可逆或可纠正，如急性心肌梗死、心肌炎、电解质紊乱或药物的不良反应等。

1.3.3无休止(Incessant)的室速。

1.3.4导管消融或外科手术可治疗的室速或室颤，如预激综合征合并心房颤动所致的室颤、特发性室速或束支折返性心动过速以及法鲁氏四联症合并的室速。

1.3.5需考虑的社会、医疗或心理方面的因素，如有明显精神障碍，难以配合或难以随访的病人；药物治疗无效的重度心功能不全(NYHA IV级)，且不宜行心脏移植的病人；其他终末期病人(预期寿命＜6个月)。

2ICD的埋置方法

埋置ICD术应由临床电生理检查和埋置起搏器经验丰富的医生在心导管室进行。术前应请患者或家属签署知情同意书，术中应有起搏器公司技术人员协助除颤阈值(Defibrillation threshold,DFT)测定及ICD性能的检测，同时还要备有麻醉机并通知麻醉师及外科医师作好随时急救的准备。

2.1囊袋制作及电极导线埋置麻醉方式有局麻和静脉麻醉可供选择。若ICD体积较大，宜将囊袋做在胸大肌和胸小肌之间，以尽量避免对皮肤的磨损。利用脉冲发生器外壳做除颤电极者，囊袋应做在左侧。电极导线经锁骨下静脉穿刺或切开头静脉送入，先端定位在右室心尖部附近。

2.2感知/起搏导线测试要求R波振幅不低于5 mV、起搏阈值不高于1 mV、阻抗在300～1 200 Ω之间。若多次改变电极位置R波仍达不到要求，则需加一根螺旋电极导线。

2.3DFT测定上述测试符合要求后即将导线固定，进而测定DFT。DFT可通过体外心脏复律除颤器(External cardioverter defibrillator，ECD)或通过ICD直接测定。若所用为后一种方法，则可将ICD与导线尾端相连并埋置囊袋中；若为前一种方法应将ICD摸拟器与ECD相连并埋置囊袋中。静脉注射安定20～30 mg(全麻者不需要)，使患者深睡，先测定电击阻抗(要求为20～80 Ω)再诱发室颤。诱发室颤之前，将备用的体外除颤器充电，并将室颤及室速的识别(Detection)和治疗程序输入ICD或摸拟器内。室颤通过T波同步电击或刺激间期为50(或30) ms的交流电诱发，建议首选T波同步电击的方法。除颤成功的输出能量要求至少有两次较ICD除颤最大输出能量低10 J，如果除颤阈值达不到要求，需加用皮下片状电极或皮下列阵电极(Subcutaneous array electrode)。

2.4缝合切口DFT符合要求后，将ICD与导线相连并埋置囊袋内，关闭ICD的诊断/治疗程序，逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。再次设定、输入，诱发室颤，以证实ICD的除颤功效。ATP治疗程序可根据术前电生理检查结果或术中、术后通过ICD诱发、测试，设定。

3ICD工作程序的设定和程控注意事项

3.1设置工作区根据病人快速心律失常发作及治疗特点设2～3个工作区(1个室颤区、1～2个室速区)。

3.2设置快速心律失常诊断程序

3.2.1设置每个工作区的频率阈值室颤的频率阈值一般为200～250 次/分，室速的频率阈值要比临床发作频率低10～20 次/分，两个室速区的频率相差至少20次/分。

3.2.2设置室颤及室速的持续时间(Duration)室颤初始识别(Initial detection)时间以3 s内为宜，通常室速持续时间设在5 s以内。

3.2.3突发性(Onset)及稳定性(Stability)标准易发生窦性心动过速者加设突发性标准，有心房颤动病史者加用稳定性标准。

3.2.4设置再识别(Redetection)标准心律失常持续时间应短于初始识别时间。

3.3设置快速心律失常治疗程序

3.3.1室颤只能电击复律。第一次电击能量宜比DFT高5～10 J。为安全起见，从第二次起即用最大能量，最后1～2次可对调电击极性。

3.3.2室速一般选用ATP－低能量电击－高能量电击的阶梯法治疗。

(1)ATP：180 次/分以下的室速采用ATP方式终止成功率较高，可先用短阵快速起搏(Burst pacing)，起始的起搏周长设定值以短于心动过速周长的20%为宜，每阵(Episode)4～10个脉冲，阵间递减10 ms，限定最小周长为200 ms，一般设4～5阵。第二套ATP程序可选用周长递减起搏(Ramp pacing)方式，起始的起搏周长设定要求长于心动过速周长的90%，每阵3～4个脉冲，一般设3～4阵，阵内、阵间均可递减10 ms。

(2)电击：程序排在ATP之后，首次能量1～10 J、第二次增加5～10 J、第三次开始可用最大能量。ATP参数和电击能量最好参照术前或术中电生理检查结果而设定。

3.4设置心动过缓起搏工作参数最低、最适宜的起搏频率应结合病人的具体情况进行设置。

3.5设置信息储存工作参数(心电图储存耗电较多，注意程控仪中的提示)应注意以下几点：①术中测定DFT时，室颤终止程序中的电击次数不宜超过2次，第二次应选用最大能量，若无效立即改用体外电击复律，以策安全。②ICD工作参数需根据随访结果及时调整。③每次程控后打印结果，以确认所设置的工作参数是否有误。

4随访

埋置ICD患者的随访包括以下几个方面。

4.1ICD的性能状况及工作情况①通过程控仪了解患者发生室速与室颤的次数、周长、时间，以及ICD的终止方式、工作参数和效果。②了解电池情况和电容器充电时间。③测试感知及起搏阈值。一般地说，在患者出院之前应该进行一次检查。如果术后发生过室速或室颤，视ICD对其识别及终止的满意程度来决定是否需要调整工作参数；若未发生过心律失常则应诱发室速，必要时诱发室颤(床旁备用ECD、急救药和其他抢救物品)，以确认ICD识别及终止程序是否有效。以后可每三个月随访一次，如果患者有不适感，则应随时进行检查。

4.2与ICD手术有关的并发症有伤口不愈合、感染、导线断裂或绝缘层破损、电极脱位等等。鉴于这些并发症与埋置起搏器的并发症相似，此处不复赘述。

4.3患者对ICD治疗的心理反应和生活质量有针对性地给病人及家属作必要的解释。

4.4