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患者女性、55岁，有心动过速史10年。第一次房室结改良术前电生理检查示高位右房程序刺激S1S1 500 ms，S1S2 300～260 ms，均反复出现房室双重传导(DAVC)，随后诱发慢-快型房室结折返性心动过速(AVNRT，见附图)，但无房室传导跳跃现象。改良术采用消融慢径的方法，消融后DAVC消失，且不能诱发AVNRT而结束消融术。术后3个月患者AVNRT复发。术后6个月再次行房室结改良术，术中电生理检查示平静状态下仍无房室传导跳跃，亦无DAVC，且不能诱发AVNRT。静脉滴注异丙肾上腺素和阿托品后，当窦性心率增至130 bpm左右，高位右房程序刺激S1S1为400 ms、S1S2 260 ms、S2S3 240 ms时，出现房室传导跳跃现象，S1S1 400 ms、S1S2 260 ms、S2S3 240～220 ms可诱发慢-快型AVNRT。采用慢径消融法，消融后仍静脉滴注异丙肾上腺素与阿托品使窦性心率达130 bpm左右，再行高位右房窗口程序剌激，房室传导仍有跳跃现象，但无心房回波，亦不能诱发AVNRT，结束房室结改良术。术后随访6个月，未见复发。
附图HRA程序刺激S1S2 260 ms，S2刺激的A2经快、慢径同时下传引起H2V2及H2V2，并诱发AVNRT。CS、HBE、HRA、RVA分别示冠状静脉窦内、His束、高位右房、右室心尖处记录的心内电图。S为刺激信号。走纸速度100 mm/s
2讨论
DAVC是指1个房性早搏(简称房早)，同时经快径与慢径下传，先后引起2个心室搏动(V)。这是房室结双径路(DAVNP)的一种少见而独特的电生理现象，也是诊断DAVNP的可靠证据。但应注意与房早下传的心室搏动引起的心室重复反应相区别。前者的第二个V波前有H波，HV间期与窦性搏动相同，其QRS波群一般是正常的；后者的第二个V波前无H波，其QRS波群宽大畸形。引起DAVC的条件是快径与慢径的不应期接近，但两者的传导速度相差甚大，且两条径路下传结合部的不应期相对较短，当慢径的激动到达结合部时可以再次下传心室，同时经快径折回，从而引起AVNRT。
本例DAVNP患者有DAVC伴发AVNRT，第一次改良术后，DAVC与AVNRT均消失，考虑是由于射频消融使双径结合部的不应期延长，因而慢径激动不能通过结合部，故DAVC与AVNRT都消失。但房室结内折返环仍存在，因而术后AVNRT复发。第二次改良术前电生理检查证实，只有在激发状态下，使快、慢径的不应期差别加大，而且用S3刺激才诱发AVNRT，说明此类患者形成AVNRT的条件比较严格。为防止术后复发，消融后给予了异丙肾上腺素，在激发状态下证实房室结内折返环已不复存在，方结束改良术。此例提示，仅有DAVC及伴发的AVNRT消失，尚不能作为此类患者改良术的终点。
(1996－11－22收稿)
