随着50年代初有效化疗药物的临床应用，结核病的发生率以每年5%的速度递减。但据世界卫生组织的资料，1986～1990年的5年间有41.5%的发展中国家和25%的发达国家结核病病情上升，1995年结核病死亡率达历史最高水平，结核病又成为危害人类健康的重要传染病。美国疾病控制中心(CDC)新近的报告显示，美国结核病人增加了20%，且44%为25～44岁的青壮年^［1］。在我国，第9次全国结核病学术会议资料表明，结核病人总数已达600万，约占全球结核病患者总数的30%。因此，对结核病的诊断与治疗仍是不容忽视的问题。本文对近年来在结核病的诊断、治疗方面取得的一些进展简述如下。

1结核病诊断技术的研究进展

1.1结核病细菌学检测

1.1.1聚合酶链反应（PolymeraseChairReaction，PCR）PCR又称DNA体外扩增技术，是近年来分子生物学领域具有革命性的技术突破，可将微量DNA扩增到100万倍，扩增物通过电泳或放射自显影等技术即可检出。与传统检查方法相比较，有快速、敏感性高(能检出1～20个细菌的DNA)、特异性强、标本无需培养以及简便等优点。对肺结核病人痰、胸水、DALF(纤维支气管镜支气管肺泡灌洗液)采用涂片、培养与PCR对比，其PCR的阳性率明显高于涂片和培养^［2］。采用穿刺细胞学结合PCR技术有助于肺外结核病的早期诊断和鉴别诊断^［3］。进行外周血淋巴细胞内结核有DNA-PCR扩增可用于结核病的快速诊断，尤其适用无痰病人、儿童患者以及肺外结核难以取得标本者，而且血标本质量较易控制，不易被环境污染。江西省肺科医院对106例结核病人的外周血淋巴细胞部分结核菌DNA检测，检出率高达90.6%^［4］。PCR是一种很有潜力且可以推广的技术，在结核病诊断方面已获得很有希望的成果。但PCR的缺点是污染带来的假阳性，前处理不当所致的假阴性，且费用较高，目前尚缺乏严格统一规范化操作标准，作为一种临床诊断方法，还需进一步探索。

1.1.2BACTEC检测传统的结核菌检查方法如涂片、集菌和培养法的阳性率均较低，其中改良罗氏法培养的时间又过长。Middlebrook等于1977年首先报告Bactec法(自动快速检测法)，其基本原理是间接测定分支杆菌的代谢产物。在7H₁₂培养基内加入放射性¹⁴C棕榈酸底物，分枝杆菌存在时，则产生¹⁴CO₂，由Bactec法自动显示结果。分离培养阳性率高于常规培养10%。优点是分离培养、药敏试验、菌型鉴定三项快速总报告时间为18.5天，而常规检查法需时84.2天。缺点是污染率为5.6～9.3%，较常规法高，最主要的是设备昂贵，试剂全靠进口^［5］。

1.1.3精制蛋白衍化物PPD试验在抗结核药物或免疫缺陷等因素作用下，结核菌容易发生变异为L型。结核菌变异为L型后，细胞壁部分或全部缺失，失去原菌的形态，抗酸染色阴性，在结核菌的培养基上不生长，对作用于细胞壁的抗结核药物耐药，PPD(精制蛋白衍化物)试验仅50%阳性。菌阴患者中实际上存在结核菌L型。因此，应加强结核菌L型的检测。结核菌L型阴性，才是真正的细菌学治愈^［6］。

1.2结核病的免疫学诊断结核病免疫学诊断的基本方法有两类：①检测结核抗原、直接反映感染的存在；②检测机体对结核菌的免疫学应答反应，包括体液和细胞免疫应答，间接提示感染存在。

1.2.1结核抗原的检测原理是用已知结核抗体结合待检标本中的结核抗原，经抗体上标记的酶、同位素、乳胶颗粒等显示，获得定性或定量结果。常用方法有ELISA、RIA和LPA(乳胶颗粒凝集法)。脑脊液(CSF)中结核抗原的检测已成功地用于结核性脑膜炎的早期诊断，其灵敏度为79%～100%，特异性为95%～100%。在治疗过程中对CSF中结核抗原的检测，还可判断化疗疗效。对肺结核病人痰液中结核抗原的检测，应将痰作化学或超声匀化，可大大提高其检测阳性率。阳性标本一般在培养4～14天内即可全部检出结核抗原，如加抗结核药物作短期培养后对比抗原含量差异，可早期获得药敏试验结果。对胸腹水和血清中结核抗原的检测，因前者假阳性率较高，而后者阳性率较低，尚不宜应用于临床^［7］。

1.2.2机体免疫应答的检测

①体液免疫检测：用ELISA法检查血清中结核抗体，其可靠性相当于痰涂片。该技术简便、灵敏、快速、价廉、易于推广。对因症状、体征、X线异常疑为结核而又不易获得痰标本的儿童结核、肺外结核以及痰涂乍阴性肺结核病人有重要诊断价值。结核抗体检测的特异性，取决于所用包被抗原的特异性。纯蛋白衍化物(PPD)为较纯抗原，当灵敏度为60%～80%时，其特异性接近90%。对脑脊液、胸腹水、尿液等其他体液中结核抗体的检测，文献报道结果差异颇大。目前国内已广泛使用ELISA法检测血清、胸腹水、脑腹液、痰的抗PPD-IgG。王玫等用ELISA法检测活动性肺结核86例，肺癌26例，肺炎36例，共计148例患者的痰，结果表明结核病人痰抗PPD-IgG阳性率明显高于肺癌和肺炎病人，敏感性为81.4%，特异性为100%^［8］。

②细胞免疫检测：常用的结素［包括旧结素(OT)和PPD］试验：仅有辅助诊断作用^［9］。在人群结核感染高的地区，成人一般阳性反应意义不大。但对3岁以下婴幼儿，阳性反应却有意义。强阳性反应常提示机体内可能有活动性结核病。结素试验诊断价值的提高，有赖于研制出对结核菌或其他各型非典型分枝杆菌高度特异的纯化皮试抗原，以及改进现有阅读方法^［7］。而现在临床广泛使用的检测细胞免疫功能的T₃、T₄、T₈、T₄／T₈比值等T淋巴细胞亚群分类，有助于了解病情，指导开展免疫治疗，但对结核病的诊断与鉴别诊断无特异性^［5］。

1.3影像学诊断

1.3.1CT检查CT显示的是三维立体图像，较一般X线检查分辨率高，病灶在1cm左右即可发现^［5］。由于胸部充气的肺有良好的天然对比，普通X线检查多能显示病变，故CT检查不作为首选，但在下列情况下，CT检查有优于X线片的特殊价值：①侦测空洞的存在；②侦测结核瘤的钙化病灶；③侦测纵隔腔和腋下淋巴结病变；④侦测肋膜病变；⑤侦测结核在胸腔内的并发症；⑥肺结核病人咳血的评估；⑦侦测支气管内结核的病变；⑧外科治疗前的评估；⑨侦测粟粒性肺结核^［10］。对某些胸部平片及断层不易显示的区域，如气管内、肺尖区、肺门旁、奇食窝、脊柱旁、心脏后、胸膜缘、肺面上、后肋膈角以及胸水掩盖处等的病变，CT检查也具有独特的诊断作用^［2］。

1.3.2磁共振成像(MRI)MRI是利用原子核和射频脉冲形成的磁场发生共振而成像。其突出优点是对中枢神经系统的病变显示很清楚。对于胸部病灶显像最多与CT相等^［5］，不作为常规检查使用。

1.3.3纤维支气管镜检查(BALF)纤维支气管镜技术现已广泛用于多种肺疾病的临床诊断、治疗和预后估计，岑军辅等对39例无法确诊患者行纤支镜检、活检、刷片等检查，32例获阳性结果，确诊率达82%^［11］。王巍等对61例入院时连续3次痰涂片镜检抗酸杆菌阴性的患者行BALF涂片辅以术后痰涂片，检出阳性率达32.7%^［12］。在目前PCR尚不能做为诊断结核病临床常规检测的情况下，对肺结核的诊断和鉴别诊断，纤支镜检具有重要意义。

1.4酶学诊断酶学检查主要用于结核性和癌性胸水的鉴别诊断。结核性胸水中溶菌酶(LZM)明显高于癌性胸水，胸水与血清LZM比值大于1表明为结核性胸水，而癌性水其胸水与血清LZM比值小于1。结核性胸水中腺苷脱氨酶(ADA)也显著增高，常大于40u／L，非结核性胸水一般小于40u/L。ADA活性测定对结核病、尤其是结核性胸膜炎、腹膜炎和脑膜炎的诊断有重要意义。有研究显示，肺结核病人血清ADA明显高于正常人。且肺结核进展期ADA高于好转期和稳定期^［2］。

2结核病治疗进展

1991年我国卫生部防疫司推荐短程化疗方案，强化期2S(或E)HRZ，巩固期：①4HR；②4₃R₃，其中重要的是INH、RFP、PZA3种药能完全发挥各自作用的协同作用，三药合用可大大缩短治疗时间，现已被广泛使用。但近年来，多重耐药性(MDR)结核病病例的增多，造成了治疗上的极大困难。为达到WHO提出的在2000年控制结核病的目标，各国学者在结核病的防治和新药开发方面进行了大量工作，已取得一定的进展。

2.1结核病DNA疫苗研究发现麻风杆菌中分子量65kDa的热休克蛋白具有高度特异性，它与结核杆菌的抗原非常相似，单独以该抗原免疫即可获得有效的保护作用。以含该基因的质粒DNA肌注免疫小鼠，用结核杆菌感染，然后检查肝脏内的活菌数，结果表明裸DNA具有与常规疫苗相似的保护作用^［3］。

2.2免疫学治疗早期基于对巨噬细胞吞噬并消灭结核菌重要性的深入认识，不少学者曾试图用VitD、左旋咪唑、γ-干扰素、白介素Ⅱ、结核菌素等免疫增强剂加强巨噬细胞活性治疗结核病，但未获成功。原因是巨噬细胞活化后吞噬作用加强的同时，释放出更多的细胞因子，加重了Ⅳ型变态反应。Stanford等经过长期的研究，提出了结核病免疫治疗的新概念。即机体对分枝杆菌基因抗原的识别，诱发了保护性免疫；对菌种的特异性抗原的识别，则诱发了Ⅳ型变态反应。目前Stanford等已获得了一种富含共同抗原、对人不致病的牦牛分枝杆菌，经灭活后制成灭菌制剂，<