中图分类号R379文献标识码A

文章编号1001-7399(2000)03-0249-02

巨噬细胞内的病原体常见有利什曼原虫、弓形虫，组织胞浆菌和马尔尼菲青霉4种，称为专性细胞内病原体（obligate intracellular pathogens）前两种为原虫类，后两种才是真菌。它们的大小及形态相似，极易混淆。例如内脏利什曼原虫病嗜侵犯单核巨噬细胞系统，象组织胞浆菌病与马尔尼菲青霉病一样引起肝、脾、淋巴结肿大和骨髓浸润，巨噬细胞内可见大量类圆形小体，易误诊。利什曼原虫在油镜下可见胞膜，胞核和一特征性的杆状动基体（kinetoplast），而且巨噬细胞内的原虫并不挤得很紧，相互之间留有间隙，稍加注意可以鉴别。至于弓形虫，只有急性感染时的迅速增殖体（tachyzoites）见于巨噬细胞中，但数量少因而误诊也较少。上述两种原虫在HE染色下清楚可见，而在真菌特殊染色时不着色；真菌则相反，HE不着色，只有在真菌特殊染色下才清楚可见。

本文着重讨论后两种真菌病原体是因它们有更多相似之处，常造成鉴别诊断上的麻烦。组织胞浆菌病（histoplasmosis capsulatum）早在1905年已被发现，且主要流行于美国，研究比较充分，知名度也大；马尔尼菲青霉病（penicilliosis marneffei）1973年才见首例自然局限性感染的报道^〔1〕，到1984年才报道全身播散性病例^〔2〕，首次揭示该菌的重要性。该病主要流行于东南亚，尚未引起足够的重视。近年我国长江以南各省区陆续有病例报道，似遵循一个有趣的规律，即首先诊断为组织胞浆菌病然后被更正为马尔尼菲青霉病。误诊原因是两种菌在人体组织中（37℃）呈酵母相，圆或卵圆形，大小相似，平均直径3μm，均位于巨噬细胞中，常紧紧挤在一起，形成桑椹状体，不因挤压而变形，HE染色时菌壁不着色而留下空晕似荚膜，易侵犯单核巨噬细胞系统而引起类似临床症状及体征，故易混淆。

我们自1984年开始报道播散性马尔尼菲青霉病11例以来，已相继发表30余篇有关该菌的研究论文^〔3〕并将之写入中文参考书，但很少引人注意。在1998年底中华内科杂志“评组织胞浆菌病6例”的短文刊登后，这种状况开始改变。首先是云南地区已更正诊断并开始报道马尔尼菲青霉病^〔4〕，接着又在深圳发现我国首例AIDS患者并发播散性马尔尼菲青霉病。该例有启发性，现通过介绍病例的形式作鉴别诊断研讨。患者，无业青年女性，主诉发热20余日，伴咳嗽、腹胀、头晕入院。体征有重症贫血、皮肤丘疹、颈淋巴结肿大、肝脾肿大。骨髓涂片发现巨噬细胞内有大量圆形小体而诊断组织胞浆菌病。该院不久前还诊断过1例儿童（已故）。患者经氟康唑治疗50日，临床治愈后出院。但不久原病复发再度入院。再用氟康唑治疗无效，病情发展加快加重。从国际互联网络上查到“评组织胞浆菌病6例”一文，对照文中所述与患者的临床表现及实验室所见相同，遂改诊断和请作者会诊。

从该例的临床表现和巨噬细胞中的圆形小体（图1）不易区分这两种真菌，只是马尔尼菲青霉对氟康唑易产生抗药性文献上已反复强调，不同于组织胞浆菌。诊断时要注意这两种真菌病有地理局限性，在美洲应首先考虑组织胞浆菌，而在我国南方则应主要考虑马尔尼菲青霉。鉴别诊断最好是做真菌培养，25℃培养马尔尼菲青霉2～3天就能产生绒状的菌丝相菌落并有青霉特异帚状枝和马尔尼菲青霉特征性的红色素溶解于培养基中。而组织胞浆菌则要在2周后才在菌丝中长出具有诊断特征的舵轮状大孢子和类圆形小孢子，无色素及帚状枝形成，易于鉴别。37℃培养和在人体中，两者都呈酵母相同属细胞内真菌。PAS能将菌壁染成红色（图2），GMS将菌壁染成黑色（图3），使之轮廓清楚易于观察。两种真菌的主要区别在于繁殖方式不同，马尔尼菲青霉以分裂方式繁殖，繁殖前菌体常变长形如腊肠状，然后中部有横隔形成（图4）。而组织胞浆菌为窄颈单芽孢繁殖，绝无腊肠状体和横隔可见。真菌数量多和繁殖快时不难区分。

值得注意的是真菌数量和繁殖快慢能反映出患者的免疫状况。体外实验^〔5〕在巨噬细胞培养系统中加入马尔尼菲青霉孢子，经2 h培养后孢子被巨噬细胞吞噬，随后在这些未被激活的细胞内繁殖，可见腊肠状体和横隔，并破坏巨噬细胞而游离出来。当巨噬细胞受γ-干扰素和脂多糖激活后，其反应氮生成增加并显出杀菌活力，使真菌逐渐减少和丧失繁殖力。若用N-单甲基-L-精氨酸抑制一氧化氮的生成，则马尔尼菲青霉在细胞内又恢复生长活性。由此可见巨噬细胞的杀菌力依赖于免疫激活并通过一氧化氮生成途径起作用。因而观察者可从组织切片中判断患者免疫力^〔6〕，若真菌形成许多桑椹状体（由宿主细胞膜界限而成），且其中有许多腊肠状菌体和横隔则指示患者免疫缺陷（图4）。该患者明显有上述表现。且其临床症状亦反映机体免疫缺陷，如病情易复发和进展快、肝脾特大，尤其值得注意的是皮肤出现多发性坏死性丘疹，丘疹的中央呈脐状下陷，有小的黑色痂皮。泰国大量报道的AIDS患者并发马尔尼菲青霉病例，70%出现这种丘疹。而有免疫力的患者常出现的脓肿和溶骨性损害^〔7〕，本例未见。该病人有诸多免疫缺陷迹象，然而首次查HIV阴性，亦未查出其他能解释免疫缺陷的基础疾病。询问其丈夫的状况，很不耐烦地回答“死了”，怨而无哀，示婚姻的不幸。复查HIV得强阳性结果，并从当地防疫站得知该患者AIDS早已记录在案。HIV选择性地破坏辅助T细胞，累及IL-2和γ-干扰素产生，使巨噬细胞不能激活而无杀菌力，反而成了真菌的“集装箱”和“地下工厂”。

图1巨噬细胞内圆形小体，大小形态较一致。受细胞膜界限挤在一起。HE×1 000

237℃培养的马尔尼菲青霉，涂片PAS染色，箭头指示腊肠状体及横隔，与人体组织中所见相同，但体积较大。×1 000

3人体组织中的马尔尼菲青霉，箭头指长形菌体及横隔。GMS×1 000

4马尔尼菲青霉在巨噬细胞中活跃繁殖。箭头示腊肠状体及横隔，左下角为巨噬细胞核。透射电镜×5 000

结论：巨噬细胞内病原体可用PAS与GMS染色反应阳性判断是真菌和排除寄生虫，细胞内真菌在我国应主要考虑马尔尼菲青霉。该菌在细胞内繁殖形成大量桑椹状体表示机体免疫力低，应注意检查HIV等造成免疫缺陷的原因。

作者简介：邓卓霖，男，教授。主要研究真菌病理学

参考文献

1，Duong TA. Infection due to penicillium marneffei, an emerging pathogen: Review of 155 reported cases. Clin Infect Dis， 1996;23:125～130

2，邓卓霖，李志尚，马，韵等.马尔尼菲青霉病.中华病理学杂志，1987；16（4）：306～308

3，邓卓霖，周桂英.马尔尼菲青霉病临床与病理.中华实用内科杂志，1996；16（3）：131～133

4，付荣明，孔晋星，白春湘.马尔尼菲青霉病一例.中华病理学杂志，1999；28（5）：357

5，Cogliate M, Roveselli A,Boelaert JR. Development of an in vitro macrophage system to assess penicillium marneffei growth and susceptibility to nitric oxide. Infect Immunol， 1997;65:279～284

6，邓卓霖，马，韵.马尔尼菲青霉穿通血管壁特性的研究.临床与实验病理学杂志，1999；15（1）：30～31

7，Deng Zhuolin, Ma Yun. Disseminated penicillisis marneffei complicated with osteolytic lesions. J Mycol Med，1995;5:44～49

收稿日期：1999-10-31

修回日期：2000-02-17