中图分类号R738.6文献标识码A

文章编号1001-7399(2000)01-0074-05

近10多年来，细针吸取细胞学(fine needle aspiration cytology, FNAC)在国际上的使用已经非常普遍，几乎已应用于所有器官疾病的诊断。在乳腺，甲状腺，淋巴结等的病变中应用最多。在乳腺疾病中，FNAC不仅可判断病变的良恶性而且已可作出组织学分型诊断。但FNAC在软组织病变中的应用仍未普遍。对FNAC在软组织病变手术前诊断的作用，尚有不同看法：很多软组织病理学权威都不鼓励以FNAC作为第一诊断手段；少数作者^〔1～4〕报道，FNAC对恶性肿瘤诊断的敏感性及特异性都在85%～95%之间，甚至与冷冻切片的效果相近。Ackerman^〔5〕等总结22年的经验认为软组织肿瘤的治疗主要决定于肿瘤的良恶性及肿瘤的部位，而不是决定于组织学的分型，而FNAC诊断已可将恶性肿瘤分为高低二级，可为临床医生的治疗计划提供参考。只要取材足够且与临床密切配合，并注意一些易引起误诊的疾病，FNAC对软组织病变是一有效而损伤小的诊断方法。Barth等^〔5〕建议将带芯穿刺活检作为软大软组织肿瘤(直径＞3 cm)首选的检查方法，而将FNAC只用于诊断复发的肉瘤及经过选择的原发性软组织肿瘤。

笔者认为最常见的软组织肿物大部分为体表软组织的小结节，大的软组织病变大部分是脂肪瘤或转移癌，对这类病变FNAC通常可以明确诊断，最起码可以作为筛选的手段。我院将FNAC作为诊断常规第一选择，当FNAC未能确诊时才建议带芯穿刺活检或手术活检。

1FNAC诊断软组织病变的原则

对原发的软组织病变，首先确定病变的良恶性，可能的话，则决定恶性的级数，最后才考虑肿瘤的分型。一般根据涂片中细胞的丰富程度(cellularity),组织小块中细胞的数量(cellularity in tumor clusters or fragment)，细胞的异形性，染色质的分布模式(chromatin pattern)，核仁的结构，病理性核分裂象及组织坏死等因素决定肿瘤的良恶性及恶性的程度。肉瘤通常吸出组织较多，涂片中的细胞较多而弥散，细胞有一定的异型性，并可见病理性核分裂象及组织坏死^〔6〕，细胞学上恶性程度的分级不可能如组织病理学的分级细致，细胞学上只能分为低度恶性(low grade)及高度恶性(high grade)。高度恶性通常核大，核仁明显，染色质粗糙或核虽小而核浆比例大，核的异型性较明显。但诊断需警觉某些易引起误诊的病变，如结节性筋膜炎，增生性筋膜炎的FNAC涂片中可见丰富的细胞及有巨大核仁的神经节样细胞；相当部分的神经鞘瘤细胞亦很丰富，不要误为恶性病变，相反某些低度恶性的肉瘤如硬化性脂肪肉瘤吸出物中可极少细胞，细胞异型性亦不明显，易误为良性。

在肿瘤的分型上，FNAC细胞学的诊断肯定较组织病理学的诊断更困难，实际诊断中宜首先根据FNAC涂片中主要的细胞形态或细胞类型将软组织肿瘤分成炎症性病变(inflammatory lcsion)；脂肪瘤性病变(lipomatous lesion)；良性及交界性梭形细胞病变(spindle cell lesions, benign and borderline)；梭形细胞肉瘤(spindle cell sarcomas)；血管，淋巴管肿瘤(vascular tumor)；粘液性肿瘤(myxoid tumor)；多形性肉瘤(pleomorphic sarcomas)；圆形细胞肉瘤(round cell sarcomas)等8大类。再在每一类中，根据细胞学的特征，结合临床，辅以免疫组化，电镜或分子病理学等方法，争取作出组织学类型诊断。

2梭形细胞病变

以梭形细胞为主的病变是最常见，病种也最多，包括由纤维组织、纤维组织细胞、滑膜、平滑肌细胞、周围神经发生的良恶性肿瘤及反应性病变。由于病种繁多，各型细胞形态的类似，不论组织病理学或细胞病理学，梭形细胞肿瘤的鉴别诊断都是最困难最具挑战的问题。软组织病变FNAC中误诊最多的亦为梭形细胞病变^〔7〕。在诊断上，除了准确的临床资料外，细胞的多少(cellulanity)，细胞的形态及涂片中细胞分布的模式(cell pattern)，背景，间质的情况在实际的诊断中均需考虑。笔者分三个步骤诊断：首先按细胞大小，形态，类型的多样性或比较一致性而分成两大类。第二步在每类中按细胞核的异型性及其他恶性特征分良恶性，第三步按细胞的形态特点，结合临床并辅以免疫组化，电镜等辅助方法而诊断组织学类型(见示意图)。

3各型梭形细胞病变FNAC的诊断要点

3.1细胞大小、形态、类型多样性的梭形细胞病变

3.1.1假肉瘤性病变包括结节性筋膜炎，增生性筋膜炎及增生性肌炎，由于病变生长快，细胞丰富及较多核分裂象，易误为恶性病变。它们的特点是细胞的种类，形态，大小较多样化及多数会出现节细胞样细胞，细胞核大，核仁明显，但核的恶性特征不明显。有作者将上述改变总结为组织培养样观(tissue culture appearance)^〔6〕(详见本期内“假肉瘤性软组织病变的细针吸取细胞学”图文)。

示意图梭形细胞病变FNAC的诊断与鉴别

3.1.2纤维瘤病(fibromatoses)韧带状瘤(desmoid)是最常遇到的纤维瘤病，FNAC吸出物涂片在细胞的丰富程度上差别颇大，这决定于肿瘤中胶原纤维的多少，胶原越多，吸出物的细胞就越少，细胞稀少的病例涂片仅见少量细胞呈排列松散杂乱的细胞团；细胞丰富时涂片的模式与结节性筋膜炎相似。可见单独散在的细胞与密集成堆的细胞团同时存在。基本细胞为长梭形的纤维母细胞，但细胞形态多样，呈梭形或胞体较肥胖，核卵圆至梭形，染色质细致，分布均匀，部分细胞有小核仁，深染及异型的胞核少见，核分裂象少，经常可见胶原纤维团块背景。近半数的病例有多核巨细胞(萎缩的横纹肌细胞)(图1，2)，部分病例可见横纹肌纤维细胞丰富的纤维瘤病的FNAC改变虽然与结节性筋膜炎相似，但纤维瘤病病程较长而且病变较大而深，应能与结节性筋膜炎鉴别。腹壁外韧带状瘤在临床症状及FNAC上，与纤维肉瘤的鉴别均感困难，在我们的材料中，多数韧带状瘤的细胞形态较多样性，而核异型性不明显，相反纤维肉瘤的细胞较单一；而近半数的韧带状瘤可见少许肌原性的多核细胞，后者的出现有利于韧带状瘤的诊断，若核分裂象多，尤其有病理性核分裂象时则需考虑纤维肉瘤。但即使FNAC诊断韧带状瘤，处理上亦应完整切除病变以作进一步的鉴别。

图1，2韧带状瘤。图1，细胞丰富，散在大量形态、大小不同的细胞，HE×200；图2，示肌原性多核巨细胞，HE×200

3.1.3颈纤维瘤病(先天性斜颈)(fibromatosis colli/congenital torticollis)是婴幼儿特有的纤维增生性疾病之一，病变发生于婴儿出生后的1～4周。在婴儿的颈部，尤其是胸锁乳突肌的下段出现一直径约1～3 cm的硬实结节^〔8〕，多数病人FNAC涂片细胞学中，吸出物由变性的横纹肌细胞及新生的纤维母细胞混合构成，前者多少不等，细胞为多核伴丰富红染的胞浆；后者多单独散在或集合成小团，细胞多为梭形而细长，仅少数胞浆略肥胖，核染色质细致而分布均匀，可有小核仁，两类细胞均无异型性^〔9〕(图3，4)，上述两种细胞的共同出现结合临床特殊的病史及部位FNAC可明确诊断本病。

图3，4颈纤维瘤病。2周新生儿，出生后第三天发现左颈胸锁乳突肌下端结节，直径3 cm，质硬，头向左倾斜，FNAB诊断为本病后经物理治疗1个月，结节缩小，斜颈消失。图3，示变性的横纹肌细胞，HE×200；图4，涂片细胞丰富散在，由梭形细胞及变性的横纹肌细胞组成，HE×200

3.1.4神经鞘瘤(neurilemoma)是表浅软组织中常见的肿瘤，FNAC中细胞的丰富程度变化颇大，但多数涂片细胞丰富，基本的细胞为长梭形，纤维母细胞样细胞。除了涂片背景有散在的梭形细胞外，更多的细胞排列为较大的组织片块(tissue fragments)；组织块中细胞边界不清楚，胞浆呈纤细的纤维丝状(fibrllary)基质，细胞核呈梭形，卵圆或细长的波浪形，染色质细致，核仁不明显，部分胞核可见核内包涵体^〔3，10〕，在组织块中，细胞核排列疏密相间，在细胞核密集处，梭形核排列如栅栏状，分化好的病例甚至可见典型的Verocay小体——梭形的细胞核平行排列成两排，中间隔以纤维性(fibrillar)间质(图5，6)，部分病例细胞排列较散乱，可见有较大卵圆空泡状的胞核散在地点缀在较瘦长、细小的胞核的背景中，部分病例可见胞核呈一定的异型性，核大，染色较深，但一般染色质细，无明显的核仁，无核分裂象(图7)。仅从细胞本身看，神经鞘瘤与其他纤维母细胞增生的疾病很难区别。本瘤FNAC的特点在于组织块中细胞核特殊疏密相间的排列方式及纤维丝状的基质，免疫组化染色大部分细胞对S-100蛋白呈阳性反应可作帮助。当神经鞘瘤的FNAC涂片细胞丰富时，需与肉瘤鉴别，文献报道变性的神经鞘瘤(ancient schwannoma)可出现异形的<