摘要目的：探讨周围神经鞘膜肿瘤(PNST)中异源性成分的形态特点及组织发生。方法：收集近19年间外检材料及会诊病例中伴有异源性成分的PNST 12例，应用HE、组化及免疫组化进行染色，光镜观察形态变化特点。结果：①伴有异源性成分的MPNST为10.1%；②在12例这类肿瘤中，伴有横纹肌肉瘤成分者3例、良性骨组织2例、软骨肉瘤成分1例、腺性成分2例、黑色素2例，另外1例I型神经纤维瘤病者，瘤组织内可同时见到黑色素细胞及粘液腺。结论：PNST中出现异源性成分并不少见，它的形成可能与其起源细胞具有多向分化潜能有关。

中图分类号R730.264文献标识码A

文章编号1001-7399(2000)01-0019-03

Peripheral nerve sheath tumor with divergent differentiation

Meng Gang, Gong Xiyu

(Dept of Pathol, Anhui Medical University, Hefei230032)

ABSTRACTPurposeTo investigate the morphologic characteristics and histogenesis of heterologous elements in peripheral nerve sheath tumor(PNST).Methods Twelve cases of PNST with divergent differentiation were studied for the pathologic changes by routine histologic, immunohistochemical methods.Results Such tumors represented 10.1% of the MPNSTs in the author's institutional experience during a 19-year period. Of 12 cases, there were 3 cases with rhabdomyoblasts, 2 with glandular and squamous components, 3 with bone and cartilage, 2 with melanomin, as well as 1 with gland and melanomin.Conclusion The heterologous elements are not uncommon in the PNST,which may be related to the capacity for divergent diffrentiation by neoplastic cells.

KEY WORDSperipheral nerve sheath tumor; differentiation; heterologous element; tumor pathology

长期以来, 神经源性肿瘤中出现局灶性间叶性成分一直是一个令人感兴趣而又充满分歧的问题。早在1932年Masson就报道恶性神经鞘膜肿瘤（malignant peripheral nerve sheath tumor ，MPNST）中出现横纹肌肉瘤成分。此后，不断有报道MPNST^〔1〕及良性周围神经鞘膜肿瘤（benign peripheral nerve sheath tumor, BPNST）^〔2〕中出现有骨、软骨、横纹肌、腺上皮、鳞状上皮、黑色素等异源性成分。但对其组织发生及含异源性成分的肿瘤的诊断仍存在许多有分歧的问题。作者从74例周围神经鞘膜瘤（PNST）中挑选出7例含异源性成分的MPNST及5例BPNST进行研究，并探讨其诊断、鉴别诊断及组织发生。

1材料与方法

收集安徽医科大学病理学教研室1980～1998年间16万例外检档案中诊断为恶性神经鞘瘤，神经纤维肉瘤，神经源性肉瘤，神经纤维瘤恶变及MPNST的病例共52例；外院会诊及读片会病例17例，计69例；另选择含异源成分的BPNST 5例(4例含黑色素，1例为腺型神经鞘瘤)。鉴于MPNST难以与滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤等其他梭形细胞肉瘤区别，本组病例选择的标准如下：（1）肿瘤起源于神经（与神经相连）；（2）神经纤维瘤恶变或I型神经纤维瘤恶变；（3）缺乏与神经相连依据或非神经纤维瘤恶变的病例，形态上类似上述两种情况的改变并且S-100蛋白染色阳性。全部切片重新认定，挑选其中资料齐全，诊断明确并含有异源性成分的MPNST 7例，BPNST 5例进行研究。免疫组化染色采用S-P法，SMA(HHF-35)、CgA、S-100蛋白、desmin、myoglobin、keratin、EMA及HMB45均购自福州迈新生物技术开发公司。

2结果

2．1临床资料男性7例、女性5例。年龄14～67岁，平均52.4岁。2例伴有Ⅰ型神经纤维瘤病(1例发生部位在左下肢，另1例发生在枕后)。其余10例分别发生在第2颈椎（1例）、胸椎（2例）、后腹膜（2例）、臀部（1例）、头顶部（1例）、鼻背（1例）、腋窝（1例）及左脚部（1例）。69例MPNST中伴有异源性成分者7例，占10.1%。

2．2病理检查

2．2．1眼观7例MPNST肿瘤直径从4～12 cm，平均7.4 cm。4例可见肿瘤与神经有关, 肿块多呈球形或多结节状，切面呈灰白色、湿润、略带有光泽或呈粘液样，可见出血、坏死，1例见有骨化。更为明显的肉眼特征是肿瘤境界清楚，多有假包膜。5例BPNST中，2例黑色素性神经鞘瘤均有完整包膜，其中1例切面有砂粒感。1例黑色素性神经纤维瘤切面大部分区域为褐色。

2．2．2镜检7例MPNST中，其基本的组织学表现为梭形细胞肉瘤，可见逗点状的核，部分细胞胞浆空亮以及有形成致密的Antoni A区及疏松的Antoni B区结构的趋势，间质稀疏、淡染。4例有明显的神经纤维瘤样区域，细胞轻度异型，细胞间多为粘液样间质，与周围异型明显的肉瘤样区有移行但分界明显。此外，7例MPNST中均见有局灶性其他的肉瘤样区，分别呈现为平滑肌肉瘤样（1例）、恶性纤维组织细胞瘤样（2例）、滑膜肉瘤样（1例）、血管外皮瘤样（1例）改变，另有2例表现为上述多种肉瘤形态混合出现。7例MPNST均见有出血 坏死，坏死区周围的瘤细胞呈假栅栏状排列。间质血管明显增生，血管周围瘤细胞密度明显高于较远离血管区。异源性成分单独或几种混合出现，最常见的异源性成分有：①横纹肌肉瘤（3/7）：多呈局灶性分布，瘤细胞多为圆形或梭形，胞浆丰富、强嗜酸性，核仁明显；②骨与软骨（3/7）：2例为良性骨组织，1例为软骨肉瘤成分；③腺性成分：1例MPNST瘤组织内见个别异型腺体。5例BPNST中，腺型神经鞘瘤1例，可见腺体鳞化；④黑色素：有黑色素型神经鞘瘤2例，其中1例除含有大量黑色素细胞外，还见有多量钙化砂粒体出现；黑色素性神经纤维瘤1例，大部分瘤细胞胞浆内均见有黑色素；⑤黑色素及粘液上皮成分：本组有1例Ⅰ型神经纤维瘤病，瘤组织内可同时见到黑色素细胞及粘液腺。

2．2．3免疫组化染色7例MPNST及5例BPNST S-100蛋白均为阳性，前者多为散在的局灶性阳性，而后者为弥漫性阳性。3例恶性蝾螈瘤除S-100蛋白阳性外，肿瘤性肌成分myoglobin及desmin均为阳性。3例腺型PNST中，EMA及CK腺体均为阳性，其中1例MPNST腺体中见散在的CgA阳性细胞。4例含黑色素的BPNST 其HMB45均为阳性。

3讨论

3．1异源性成分及意义

3．1．1横纹肌早在1895年就有学者注意到良性的雪旺细胞肿瘤中出现横纹肌样分化区域。1938年，Masson报道在周围神经鞘膜肿瘤中出现横纹肌肉瘤分化区域，并提出了两种组织发生的可能性：①雪旺细胞具有诱导横纹肌分化的能力；②雪旺细胞具有化生的能力，可向横纹肌分化。1982年Lennon用恶性蝾螈瘤的瘤细胞体外组织培养证明了瘤组织内含有分化很好的横纹肌母细胞。1992年WHO软组织肿瘤分类将其列为MPNST中的一个特殊的类型称之为恶性蝾螈瘤或MPNST伴横纹肌肉瘤。Woodruff等^〔3〕提出诊断恶性蝾螈瘤应完全具备以下三条标准：①肿瘤起源于周围神经或发生于I型神经纤维瘤病；②MPNST成分占主要成分；③出现真正的肿瘤性的横纹肌母细胞。Ducatman等^〔1〕报道MPNST中最常见的异源性成分是横纹肌肉瘤，同时认为这些成分的出现并不影响患者的预后，但Brook等^〔4〕认为恶性蝾螈瘤的预后与MPNST伴I型神经纤维瘤病者的预后相似，但较普通的MPNST预后差。文献中亦有良性“蝾螈瘤”的报道^〔5〕，多发生于婴幼儿的软组织中，由结节状分布的有髓或无髓神经纤维与分化好的横纹肌混合组成。因为它们分化好，并发生于婴幼儿，所以被称之为神经肌肉错构瘤。本组3例形态学上均符合上述恶性蝾螈瘤的诊断标准，免疫组化myoglobin阳性进一步证实了横纹肌成分的存在。

3．1．2上皮成分Garre 1892 年首次报道PNST中出现腺体及鳞状上皮，这种情况是罕见的。对此尚缺乏合理的解释。Garre认为可能起源于脊髓的中央管向周围神经扩展而来。Foraker(1948)认为这些腺体代表了异位的室管膜，因此，有人把这类肿瘤归为周围型髓上皮瘤，但后者确是一个不同的独立性疾病。Ducatman (1984)报道的病例中，腺体非常类似室管膜的菊形团，但PTAH 及GFAP染色均阴性^〔1〕。

文献报道^〔2〕良性腺体在免疫表型和超微结构上均呈现出肠上皮的特征。腺体多呈簇状排列，很少呈弥漫性分布。腺体内衬上皮最常见的类型是高柱状上皮细胞，其次是透明细胞，立方状细胞及扁平上皮细胞，偶见印戒状细胞，并可见杯状细胞及粘液分泌，甚至可形成粘液湖。多数腺体（文献报道^〔3〕91%的腺性PNST中）含有散在分布的神经内分泌细胞，CgA, somatostatin 和serotonin染色常为阳性，阳性细胞常分布在腺体的基底部。腺体周围无肌上皮细胞，SMA(HHF-35)染色阴性，EMA, keratin, CEA 可为阳性。文献报道^〔3〕 83%的腺性PNT肿瘤直径超过5 cm, 约92%组织学上是恶性的。约23%的是多向分化性肿瘤，除腺性上皮成分外，还出现其他异源性成分，如横纹肌肉瘤成分等。这种多向分化性的腺性PNST约74%是在I型神经纤维瘤病的基础上恶变而来。有人认为，周围神经肿瘤中如含有腺体结构，不管分化好坏，均应怀疑恶性。本组病例中，腺型MPNST、腺型神经鞘瘤及腺型神经