分类号R593.26 文献标识码A

文章编号1001-7399(1999)05-0459-02

1病史摘要

患者男性，62岁，因乏力、阵发性手足抽搐半年，症状加重伴反应迟钝、吞咽困难、肌肉疼痛1个月，于1998年6月29日入院。半年前无明显诱因出现乏力、阵发性手足抽搐，继而出现指端麻木、苍白，双膝关节僵硬，活动不灵。曾在某医院住院诊断为甲状腺功能减退，给予甲状腺片每日40毫克口服，症状略好转出院。近1个月来上述症状加重，并出现反应迟钝，抬头无力，食欲减退，张口及吞咽困难，四肢肌肉疼痛，以下肢为重，同时伴有心悸、气短，门诊拟心包积液收住院。既往无肺结核、糖尿病、关节炎病史，无烟酒嗜好。

体检：T 37℃，P 85次/min，R 22次/min，BP 13/9 kPa（100/70 mmHg）。消瘦，慢性病容，表情淡漠，言语迟钝。皮肤干燥、无皮疹。颜面无水肿，甲状腺不肿大。双肺呼吸音清晰。心界略大，HR 85次/min，律齐，心音遥远，无杂音。肝、脾未触及。脊柱生理弯曲正常，各脊突无压痛，膝、指趾关节无肿胀变形。下肢无水肿。双膝腱反射存在。辅助检查：X线胸片示主动脉迂曲、延长，主动脉结内钙化，心胸比例0.52。心电图示窦性心律，完全性右束支传导阻滞。超声心动图示主动脉增宽，心包少量积液。实验室检查（括号内数字为正常值范围，下同）：血常规RBC 3.7×10^12.L^-1，Hb 110 g·L^-1，WBC 7.1×10^９.L^-1。ESR 55 mm/1 h。肝功ALB：24.2 G·L^-1（35～55），GPT：85 U·L^-1（5～40），GOT：123 U·L^-1（5～40），LDH：531 U·L^-1（20～160）。T_３：0.3 nmol·L^-1（1.2～3.2），T_４：63 nmol·L^-1（65～156），FT_３：1.9 pmol·L^-1（2.0～9.0），FT_４：8.4 pmol·L^-1（9.5～25.5），TSH：12.6（＜10）。入院诊断：甲状腺功能低下。

治疗经过：继续给予甲状腺片每日40毫克口服，支持、对症治疗，病情无好转，周身无力及肌肉疼痛进行性加重，张口困难，呼吸音减弱，阵发性心动过速，心音微弱。结合病人进行性衰竭状态，肌力减退，肌肉疼痛，呼吸困难，酶学增高，单纯用甲状腺功能减退不能解释。高度怀疑多发性肌炎，格林巴利综合征、恶性肿瘤及风湿性疾病。经检查未发现肿瘤（因张口困难胃镜未检）。脑脊液：潘氏反应（±），白细胞0，蛋白0.7 g·L^-1，糖2.9 mmol·L^-1，氯化物106 mmol·L^-1。神经内科会诊认为，患者起病缓慢逐渐加重，无急性感染过程且病史较长，肌肉握痛和肌力减弱明显，腱反射仍存在，无末梢感觉障碍，建议复查脑脊液，病人拒绝未再检，但根据病史及体征基本排除格林巴利综合征。ASO 1∶400，RF（+）。IgG：22.8 g·L^-1（8～16），IgA：2.53 （0.7～3.3），IgM：6.63（0.5～2.2），C_３：0.35 g·L^-1（0.9～1.5），C_４：0.14 g·L^-1（0.2～0.4）。抗核抗体系列（-）。三次复查血清酶学呈进行性增高，平均水平GOT：178 U·L^-1，LDH：716 U·L^-1，CK：3 208 U·L^-1（20～160），CK-MB：11.8 g·L^-1（0～24），HBDH：659 U·L^-1（70～190）。反映出有肌细胞的破坏。临床诊断为多发性肌炎。加用地塞米松静滴，病情无缓解，四肢肌力减弱为1级，双膝腱反射消失。终因呼吸肌麻痹、心律失常、心脏骤停于7月16日临床死亡。

2病理检查

住院期间，曾取右上臂肌肉活检：镜下见骨骼肌明显萎缩，部分肿胀、横纹消失，肌纤维膜细胞核增加，部分肌纤维断裂、胞浆透明呈空泡变性，严重者发生坏死，肌浆呈颗粒状。可见少量胞浆嗜碱性，核位中央的新生骨骼肌细胞（图1）。

图1 骨骼肌细胞变性、萎缩，可见胞浆嗜碱，核位于中央的新生骨骼肌细胞；肌纤维膜细胞核增加。×20

进入临床濒死期时，曾做开胸心脏按摩，死后取小块心肌组织检查：病理显示：部分心肌横纹消失，胞浆淡染发空，核周可见脂褐素，少部分肌纤维肌浆凝固、呈颗粒状。心肌间质有大量的淋巴细胞、嗜中性粒细胞、浆细胞浸润（图2），并有轻度纤维组织增生。心外膜间皮细胞增生。血管腔可见纤维组织增生，阻塞血管腔（图3）。但血管外周未见淋巴细胞浸润。病理诊断：心肌炎，冠脉炎。

图2 心肌间质大量炎性细胞浸润。×20

图3 冠状血管内纤维组织增生，阻塞管腔。×20

3临床病理讨论

甲医师（心内科主治医师）该病例特点：（1）62岁男性，病史半年。（2）以乏力，阵发性手足抽搐为首发症状，进而有反应迟钝，肌无力，四肢肌肉疼痛等症状。（3）院外曾诊断为甲状腺功能减退，给予甲状腺片治疗后症状一度好转，但近一个月来张口及吞咽困难，四肢肌肉疼痛及肌力减退进行性加重，并出现心律失常，呼吸肌麻痹而死亡。结合血清酶学升高，右上臂活检有肌细胞变性、坏死、萎缩，支持多发性肌炎诊断。多发性肌炎为原因不明的横纹肌的弥慢性炎症性疾病。发病机制主要是自身免疫功能紊乱。所以与多种自身免疫性疾病有交叉和近似的临床表现，需要进行鉴别。首先是系统性红斑狼疮，该病是累及全身多系统的自身免疫性疾病，有一半患者有肌炎表现，但一般呈中等程度损害，95％抗核抗体阳性，80％伴有皮肤损害。该患者临床过程及检查可以排除此病。其次是进行性肌营养不良症，也可有肌细胞破坏，肌萎缩，血清酶学增高，但该病为遗传性，有家族史，无肌肉疼痛，肌无力及肌萎缩呈选择性分布，颈部肌肉和吞咽肌一般不受累，常有假性肌肥大等，可以除外。另外还要排除风湿性多发性肌痛症，该病有近端肌肉疼痛及肌无力，以肩和臀部周围明显，可以引起活动受限。但血清肌酶不升高，肌肉活检偶有肌纤维间结缔组织炎性改变，但肌纤维正常，本例与该病不符，所以多发性肌炎的诊断成立。治疗上主要是用激素，激素治疗效果不好时可加用免疫抑制剂。该患者年龄大，病情比较凶险，又未及时诊断治疗，是导致病情恶化，病程短的主要原因，同时也不能完全排除合并恶性肿瘤的可能。

乙医师（心内科主治医师）该患者生前曾诊断过甲状腺功能减退（甲减），并经治疗后症状有所好转，此次入院检查仍有T₃T₄的降低及TSH升高。所以甲状腺功能减退仍存在。甲减典型的临床表现比较熟悉，但有些不典型甲减可以某一症状为突出表现，特别是甲减性肌病比较多见，也需要鉴别。甲减性肌病在骨骼肌方面可表现为肌肉松弛无力，肌肉疼痛、强直，甚至痉挛，也可累及眼睑和咀嚼肌，但以肩、背部肌肉为主。对平滑肌的影响主要是张力减弱，表现为便秘、食欲不振。关节方面的改变主要是关节疼痛、僵硬、麻木、肿胀和积液。甲减性肌病同样可伴有血清酶学增高，但甲状腺治疗后便下降。而本例病史及检验中无粘液样水肿表现，肌肉疼痛部位主要是四肢，关节无肿胀和积液，在甲状腺补充治疗的同时血清酶仍不断上升，用甲减性肌病不能解释。认为T_３、T_４降低有两种可能，一是同时患甲减和多发性肌炎两种独立的疾病，甲减表现不明显是由于一段时间的替代治疗所致，甲减的诊断仍成立。二是多发性肌炎的免疫病理过程涉及了多个器官而表现的低T_３综合征。T_３是体内甲状腺激素的生物活性形式，体内85％的T_３是由组织中T_４经肝、肾的5′-脱碘酶转化而来，多发性肌炎导致广泛的组织坏死、缺氧使外周T_４的脱碘途径发生改变，有活性的T_３下降。张口及吞咽困难，食欲不振导致的营养物质缺乏，蛋白质合成减少，也使有活性的T_３下降。该患者以T_３降低为主，T_４及TSH改变不明显，支持低T_３综合症。另外，甲减以细胞免疫为主，而多发性肌炎是体液与细胞免疫共同参与。该患者的免疫球蛋白IgG及IgM均升高，补体C_３、C_４下降，证明了体液免疫的参与，支持多发性肌炎为主要疾病。

丙医师（心内科副教授）以往的尸检报告证明^〔1〕多发性肌炎有25％左右的病人有心肌炎，一般损伤范围较小，常被原发疾病所掩盖，而且心脏症状出现的比较晚，无特异性，因此，既容易漏诊又容易误诊。临床表现主要是心动过速和心电图改变，血清心肌有关酶增高，20％～30％伴有心包积液，晚期可有心力衰竭。本例有完全性右束支传导阻滞，阵发性室上性心动过速，血清酶学增高，心包积液，所以心肌心外膜受累是肯定的。血清心肌有关酶高，首先应排除心肌梗塞，不支持点为心肌同功酶不高，酶增高与心电图均无动态演变过程。其次心脏改变应与甲减性心脏病鉴别，后者也可以有相关酶中等程度的增高，增高的原因除本身导致心脏病变外，还与肝淤血及清除功能降低有关，故给予甲状腺片后血清酶水平应很快下降，该患者<