分类号R735.2；R446.8文献标识码A

文章编号1001-7399(1999)03-0254-02

胃粘膜活检中的诊断难点是癌的确诊和异型增生（dysplasia）级别的判定。80年代笔者曾参加过数次全国胃粘膜癌病理讨论会，结果不同的病理医生往往会对同一张切片作出各种不同的诊断，包括轻～重度异型增生、疑癌和癌，说明诊断的困难性和主观性。因此首先必须强调一张质量好的病理切片，是正确诊断的先决条件，否则会使疑难诊断更加困难。其次，必须熟悉胃粘膜癌和异型增生的形态特征。

1什么是胃粘膜异型增生

异型增生也叫不典型增生，我国胃癌病理协作组建议应用前名。异型增生是指胃粘膜上皮生长偏离了正常方向的一种异常，伴分化失调和恶性趋势的增高^〔1〕。可分为肠型和胃型两种，常见者为肠型，两型分别为肠型胃癌和弥漫型胃癌的癌前病变。根据病变程度分为Ⅰ～Ⅲ或轻、中、重度三级。其中重度异型增生被国际病理学专家认为是一种明确的上皮性肿瘤性增生，代表肿瘤生长的起始阶段。轻度（Ⅰ级）异型增生部分可能属炎性再生，可消退，部分有进展为中度的可能，故不视为癌前病变，只有中、重度者才属癌前病变。特别重度者，是癌变危险的可靠标志。

2判定胃异型增生的形态特征有哪些

异型增生的形态特征，主要是细胞异型、结构紊乱和分化异常三方面改变。细胞异型性指核增大，染色质增多、核浆比值增加、核仁明显、核分裂象增多。核由正常变为杆状或逐渐变圆，核的极性失常，核位置逐渐上移，层次不齐呈假复层。腺管结构失常包括腺管密集，大小形状不一，分支、乳头形成，背靠背甚至共壁，排列方向乱等。分化异常反映在胞浆嗜碱性增加，粘液分泌减少，或肠化之杯状细胞和潘氏细胞减少，吸收细胞增多等。

3怎样进行异型增生的分级和处理

异型增生分级主要依据上述病变程度来定。从轻度到重度，腺管形状愈来愈不规则，核位置逐渐上升，假复层化愈来愈重；核形状大小，核浆比值改变愈加明显；分泌愈来愈少。轻度：腺管轻度增多，形状稍不规则，核杆状，略增大、深染，部分由基底上移，出现假复层；分泌空泡略减少（图1）。中度：腺管结构紊乱较明显，大小形状不规则、密集、分支状；核增大、粗杆状、深染、密集呈假复层，排列较乱，参差不齐，核分裂象增多，但主要见于基底部；分泌明显减少或消失（图2）。重度：腺管密集，大小形状、排列甚不规则，紊乱，甚至背靠背、共壁；核增大，变椭圆或圆形，染色质增多，核浆比值增大，核密集且多达细胞顶部，假复层明显，排列紊乱，顶部亦见核分裂象；分泌消失（图3）。故切片中如腺上皮核仍呈杆状，仅1～2层排列，且多位于基底，胞浆分泌空泡仍多时，级别不高（Ⅰ级），可放心。中度异型增生病变进展慢，可定期（半年～1年）随访。重度者癌变倾向大，或者可能已经是癌或癌旁组织，只是活检尚不足以确认，对它应密切随访，再次活检有助于胃癌的早期发现。故异型增生的概念具有提高对癌变警惕的优点，即可避免诊断过头，又可让第一次检查不能确诊癌的病例，通过必要的复查随访确诊。

图1 胃粘膜异型增生（Ⅰ级）：腺管略增多，核密集，呈标状或长圆，稍参差不剂，胞浆分泌减少，HE×200

图2 胃粘膜异型增生（Ⅱ级）：腺管密集，大小、形状不规则，核密集不齐，呈假复层、排列较乱，胞浆分泌明显减少，可见潘氏细胞残存，HE×200

图3 胃粘膜异型增生（Ⅲ级）：腺管大小，形状甚不规则，核排列参差不齐，明显假复层，有的核变圆，顶端者变见核分裂象。胞浆分泌消失。HE×200

4何谓球状异型增生（globoid dysplasia）^〔2〕

球状异型增生起源于胃肠粘膜上皮，出现于胃固有腺增殖带或肠化腺隐窝部。细胞增大变圆，呈球状。胞浆肿胀、透亮，粘液多为酸性，细胞呈簇，常双层。核半圆或月牙形，核偏位、上移，甚至细胞突出到小凹基底部。重者细胞常呈簇，排列不规则、紊乱，核极性丧失（图4）。此类细胞类似印戒细胞或呈倒杯状，故又有倒置的杯状细胞（“upside down” gotlet cell）或内翻性杯状细胞（inverted gobet cell）之称。此种细胞可能是印戒细胞癌的癌前病变，出现数量多时应警惕，可作为追溯癌的线索。

图4 胃粘膜球状异型增生：细胞肿胀，胞浆充满积液，细胞堆积呈多层状，排列乱，核呈月牙形，有的细胞呈倒杯状，图片左侧仍见杯状细胞。HE×100

5如何鉴别胃高分化腺癌与重度异型增生

肠型胃癌的镜下特征，腺管大小形状不规则，密集或背靠背，不同于重度异型增生之处腺管出芽，出现筛状结构。细胞异型更明显，核形不规则，极向乱，见核仁。组织结构与邻近粘膜有截然分界，邻近腺体有被挤压现象（图5）。癌表面粘膜常破碎不整，重度异型增生表面常完整，更重要的是找见间质浸润。当组织结构紊乱程度不显著时，则要注意细胞异型的存在，只有综合结构与细胞两方面异型的改变才能准确诊断。贲门部的活检，癌的确诊要特别慎重，因手术范围更大，往往需全胃切除，胃贲门腺癌常高分化，加上细胞异型性小，使诊断更为困难。但根据胃贲门腺癌常有乳头管状生长特点，加上腺管结构紊乱和走向失常、核总有些异型性、与邻近残存腺管有明显对比等，再结合临床和胃镜所见，仍可确诊。必要时多切片或再次活检。腺癌与鳞癌不同，鳞癌强调细胞异型性，腺癌有时结构异常更重要，高分化腺癌的细胞异型不大，主要是结构紊乱。重度异型增生在腺上皮和鳞状上皮也不同，后者Ⅲ级就是原位癌，而腺管异型增生Ⅲ级不等于原位癌。对胃粘膜一般不轻易作原位癌诊断，需大量切片证实无固有膜浸润，通常不易做到。如系胃粘膜活检，因取材有限，更不能作原位癌的诊断。

图5 胃粘膜腺癌：腺管不规则，走向乱，核增大、变圆，核染色质增多，核分裂象易见，核极性失常，与残存腺管分界清楚。HE×200

6如何判断胃印戒细胞癌^〔3〕

胃印戒细胞癌（粘液细胞癌）是一种弥漫型癌，有时肿瘤面积很大，仍可为早期。形态特征为：表面被覆上皮可完整，癌细胞浸润于固有膜内，致间质明显增宽，腺管少或不见。腺管可完好，与癌无移行，多数无常见之肠化或肠型异型增生，甚易被忽略而漏诊（图6）。偶有球状异型增生。癌细胞胞浆含粘液，较透明淡染或呈印戒状，弥漫分布，少数成巢或腺泡状，有时细胞呈葡萄簇分支状生长是诊断此种癌的重要线索（图7）。偶见间质中因生长拥挤变梭形的鱼群样排列的异型细胞亦提示此癌的可能。本癌起源于腺颈部粘液细胞，始发时常出现于增殖带，居于粘膜中、下层，细胞小，胞浆粘液颗粒细，致胞浆红染，粘液呈中性，PAS染色阳性。后期癌细胞浸润至较浅层，细胞增大，胞浆粘液增多，核偏侧，故呈空泡状或印戒状，AB染色阳性。如间质中见到少数印戒状细胞或腺颈部出现索状，小团状结构的细胞怀疑为癌时，除多切片外，做AB/PAS染色有助确诊。

图6 胃印戒细胞癌：间质中有少数印戒状癌细胞，周围腺体大部分正常，致易漏诊。HE×200

图7胃印戒细胞癌：细胞呈印戒状或空泡状，弥散于间质中，有一处呈腺泡状或成巢聚集，或呈葡萄簇状生长结构，可见残存腺管。HE×200

7鉴别时注意良性的房状再生粘膜和假恶性型纤维母细胞^〔4〕

胃粘膜良恶性病变均可形成溃疡，如活检中见到溃疡边缘的房状再生粘膜，是良性溃疡的有力证据，有助于与癌区别。再者在胃增生性息肉、溃疡等修复性病变时，间质中可有一种大的不典型间叶细胞出现，这些散在的细胞呈梭形或圆形，核肥大深染、核仁明显，可有双、多核（图8），这是一种增殖的纤维母细胞或肌纤维母细胞。应警惕不要过诊，以免将此种假恶性细胞误诊为癌，必要时可借助组化或免疫组化进一步鉴别。

图8假恶性型不典型间质细胞：胃溃疡底部间质中散在一些圆形、梭形或多边形大细胞，核肥大，深染，核仁明显，有炎细胞夹杂。HE×200