分类号R575文献标识码A

文章编号1001-7399(1999)03-0250-04

对病理医生来说，肝细胞结节性病变的鉴别诊断是一大挑战，因为，随着超声引导穿刺活检及介入治疗的广泛开展，对穿刺的微小组织要明确其良恶性难度很大，展开深入讨论是十分必要的。因为肝硬化和非肝硬化肝脏中结节性病变的差异很大，所以分两部分来讨论这两种情况下的肝细胞结节性病变。

1非肝硬化中的肝细胞结节性病变

1.1肝细胞腺瘤（liver cell adenoma, LCA）肝细胞腺瘤少见，常发生于口服避孕药的妇女，其它与发病相关的因素还有：服用代谢性类固醇药物，抗不育症药物，如氯米芬、达那唑；代谢紊乱性疾病，例如Ia型糖原贮积症、酪氨酸血症、乳糖血症、家族性糖尿病。

肝细胞腺瘤常由于肿瘤内出血引起急性腹痛才引起注意。部分病人仅表现为腹痛或不适。偶尔，还会意外地被发现于临床或影像学检查中。药物引起的肝细胞腺瘤在撤除药物后，肿瘤往往可以消退。有的肝细胞腺瘤因为有出血的危险，常需手术切除。也有报道认为少数肝细胞腺瘤有可能转变为肝细胞癌。

眼观：LCA为圆形隆起的肿物，直径一般大于10 cm，切面呈褐色或黄色，质软，周围常可见薄层的纤维包膜，常可见到出血，坏死及纤维化区域，个别肿瘤内由于存在大量的脂褐素而呈灰蓝色或黑色。

镜检：LCA由排列成1～2个（偶尔3个）细胞厚的肝板组成，肝血窦受挤压变窄，病变内均匀散在分布着孤立的动脉和静脉，管腔多扩张，汇管区不易辨认。大多数的LCA的细胞形状及大小一致，比正常的肝细胞大，胞浆丰富，呈弱嗜酸性，核圆，核仁不清，但具有典型细胞异形者并不少见，尤多见于口服代谢性类固醇的患者。LCA的细胞浆内常可以见到脂褐素，脂肪空泡以及透明样改变，（由于水或糖原贮积造成）。偶可见胆汁。有时还可见到PAS阳性、抵抗淀粉酶作用的细胞浆玻璃样小体以及Mallory小体。核分裂象缺如或少见，常可见到大小不一的灶状出血以及灶状紫癜性肝病，梗死及纤维化也不少见。

鉴别诊断：应与LCA鉴别的有肝细胞癌、灶状结节性增生（FNH）、大再生性结节（LRN）。上述病变的手术切除的标本之间彼此鉴别很容易，但通过细针穿刺获得的标本之间的鉴别则比较困难。偶尔LCA和正常的肝组织也很难鉴别。与LCA和肝细胞癌相反，正常的肝脏和大再生性结节（LRN）都包含有汇管区并且没有非三联性血管。另外围绕在肝结节性病变周围的肝实质的特征也可提供鉴别诊断的线索。LRN周围的肝实质常表现为肝细胞破坏及再生的特征。相反，LCA周围的肝实质仅表现为受挤压的特征，如：肝细胞板变窄，肝血窦灶状扩张，胆管增生。另外LRN在肝硬化中的发生率远高于在非肝硬化中的发生率。LCA与FNH的鉴别诊断将在下面关于FNH的部分进行讨论。

LCA与HCC的鉴别诊断非常重要，有时两者的鉴别很难，甚至无法区分，尤其在细针穿刺的标本及出现明显细胞异型性的腺瘤中。通过“肿瘤细胞侵袭血管”这一恶性肿瘤的明确特征来做出正确诊断的病例相对比较少。其它高度提示诊断HCC而不是LCA的特征（尤其同时出现时）包括：肝细胞板增厚（多于3个细胞），弥漫的假腺样结构、核分裂象易见，细胞异型性，核仁明显，细胞浆呈嗜碱性等。丰富的网状纤维结构提示腺瘤，而免疫组化检测到AFP，则提示为HCC。另外，出现肝硬化而又诊断为腺瘤的可能性几乎没有。

1.2灶状结节性增生（focal nodular hyperplasia, FNH）FNH常发生于正常的肝脏中，性别及年龄对发病无明显影响，患者常无明显症状，结节散在孤立地分布于肝脏的表面，结节的最大径小于5 cm。切面观：病变分界清楚，但无包膜，比其周围的肝组织色浅、质硬。典型特征为中央的星状瘢痕，周围是肝实质结节，结节被从中央疤痕辐射出的纤维间隔所分界。从大体上看，FNH结节与肝硬化结节相似。已证实FNH是由于肝实质对先前的动脉蜘蛛样畸形的反应性增生引起的。

除上述的实体型外，还存在一种少见的毛细血管扩张型FNH，即上述中央疤痕被扩张的充满血细胞的血管所取代。从大体上看，这部分区域会使人联想到血管瘤或紫癜，与实体型FNH相比，供应该型FNH的动脉小而丰富。约1/3的FNH患者呈多发性病变，有的患者表现为多发性FNH综合征，即FNH与1～2种其它病变共存，例如肝血管瘤，动脉结构缺陷，中枢神经系统的血管畸形、脑膜瘤、星形细胞瘤。毛细血管扩张型FNH更多见于多发性FNH综合征中。

镜检：在实体型的中央疤痕内及纤维间隔中很容易见到一支或多支大的非三联动脉以及它们的分支。血管壁常可见纤维肌性增生伴管腔的同心性或偏心狭窄。肝管结构的增生也可同时见于中央瘢痕及纤维间隔内，有时可很明显。慢性炎细胞浸润也很多见。肝实质结节围绕瘢痕分布，肝细胞排列在厚约1～2个细胞的肝板中。纤维间隔周围常可见到胆汁淤积现象。

鉴别诊断：应与FNH鉴别的有肝硬化、LRN、LCA。在活检的标本中鉴别FNH和肝硬化比较困难，尤其当取材错误，使得标本中无异常动脉出现时。由于大多数的此类活检标本是在影像学指引下取得的，所以常常可以事先弄清病变来源于周围正常的肝脏还是已发生硬化的肝脏。当在实质性肝结节周围的纤维间隔中见不到肝三联结构时，那么对FNH的诊断应提出质疑。

起源于硬化或非硬化性肝脏的FNH与LRN的鉴别诊断的镜下依据为，在LRN内可见到汇管区，无异常的血管，结节周围的肝脏多不正常。FNH与LCA的鉴别常比较困难，纤维增生可见于腺瘤中，而胆管增生不是其特征改变，但是腺瘤周围受挤压的肝实质内可见到增生的胆管，在活检标本中，这一特征有时会使两种疾病混淆。总的来说，腺瘤的外观比较一致，很少见到明显的结节改变。与FNH的动脉分布不同，LCA的动脉血管常均匀分布，周围有稀疏的间质环绕。

1.3结节性再生性增生（nodular regenerative hyperplasia, NRH）NRH还称为“弥漫性结节性转化”，一直被认为是肝脏的一种瘤样病变，但事实证明，这一病变是肝实质对异常的血管或血液循环的增生性反应。NRH常与下列疾病相关，例如血管胶原病，骨髓增生紊乱，恶性淋巴瘤，骨髓移植，慢性淤血以及原发性胆管性肝硬化。据报道，在尸检的病例中，NRH的发生在老年人中占5％，但在伴有上述系统性疾病的病人中，该疾病的发生率更高。NRH往往偶然发现于手术、尸检、活检或是作为门脉高压的原因之一。

眼观，表现为弥漫性的边界清楚的肝实质结节。大多数结节的直径为0.1～0.2 cm，但也可见到成串的大结节。结节比周围受挤压的肝实质的颜色淡。镜检：肝脏的正常结构被单腺泡的再生性结节所取代，结节的中央常可见到汇管区，结节周围环绕有受挤压的肝细胞板或扩张（常阻塞）的肝血窦，未见明显的纤维化。在汇管区内常见不到门静脉分支。

NRH的组织学诊断难点在于在缺少纤维化的情况下识别结节样的结构。这样的结节在HE染色的切片上常很难识别，最好能应用网染来识别。但如在活检中发现两组不等的肝细胞群。由大的肝细胞组成的肝结节排列在厚的肝细胞板中，而结节间的区域包含有小的（萎缩的）肝细胞，排列成单层细胞厚的肝板，则应考虑诊断NRH。鉴别诊断：主要应与正常肝脏和肝硬化鉴别。结节结构的存在可排除正常肝脏的可能，有时由于取材不当，而使结节不明显，因此，为了获得正确的诊断应注意临床和病理相联系的原则。结节周围缺乏明显的纤维化这一特征可排除肝硬化的可能，另外三色染色有利于两者鉴别诊断。

1.4部分结节性转化（partial nodular transformation, PNT） PNT是一种与NRH相关但在肝脏受累的范围上与NRH不同的少见疾病。与NRH相同的是，PNT也可引起非硬化性门脉高压，与NRH不同的是，NRH弥漫性地累及肝脏，而PNT主要累及肝门周围的肝实质。PNT的结节直径一般为几个厘米。该病变一般与门脉系统的中等和大静脉的阻塞有关。由于PNT的灶状特征，其肝细胞活检必须在影像学的引导下进行。PNT的最后诊断需要临床、影像学和病理发现的三结合来做出。

1.5代偿性增生（叶状、节段性肥大及增生）（compensatory hyperplasia）“代偿性增生”这一名词是用来描述由于邻近的肝叶或节段的萎缩或切除而引起某段肝叶或节段的反应性增生，上述肝叶（或节段）的萎缩常与门静脉或肝静脉的血栓形成有关。增生反应可形成肿瘤样的结节，在影像学检查下很明显。尽管病变部位的组织学特征为正常或接近正常，但仍可见到肝板变宽的改变。

1.6灶状脂肪变性（focal fatty change）灶状脂肪变性有时可见于正常的肝脏以及伴有慢性病变的肝脏，包括肝硬化。受累部位常各自单独存在，直径为几个厘米。对放射科医生来说，该病变是一大难题，因此需要做肝活检才能确诊。组织学观察可见，含巨大脂肪空泡的肝细胞弥漫分布于邻近的肝小叶内，肝脏的整体结构保持不变。对于这样的标本首先应排除的诊断是“伴脂肪变性的肝细胞癌”，肝细胞癌的脂肪变性是与肝细胞及结构异型性并存的。

1.7肝细胞癌（HCC）HCC的组织学诊断依据为细胞学特征（肿瘤细胞与正常的肝细胞相似，细胞浆内不同的物质蓄积，如脂滴和糖原）、肿瘤细胞的胆汁产物以及结构特征（肿瘤细胞排列成小梁状及假腺样结构，汇管区缺如，出现非三联血管）。高分化HCC与LCA的形态学鉴别诊断常常很难，尽管临床病史对两者的鉴别诊断有帮助意义，但是类固醇避孕药服用