中国图书分类号R655.8

文献标识码A文章编号1001-7399(1999)02-0170-01

1何谓乳腺增生病?该病中哪些病变更具癌变的危险性

乳腺增生病指体内激素水平的紊乱与失衡引起的乳腺非炎性增生性疾病。本病的形态多样、名称繁多、分类复杂，1990年Page等结合大量随访结果重新分类，称之为增生性乳腺病(proliferative breast disease)。由于有导管上皮(中、小导管)、腺泡上皮(末梢导管)及间质纤维组织的增生，增生后的形态改变有囊肿形成、乳头瘤样病变、小叶数目及体积增加、乳腺间质纤维化及硬化，构成复杂的组织图像，有些病变与癌不易鉴别，给临床病理诊断带来许多困难，有必要澄清一些问题。

乳腺增生病的分类目前尚不统一，WHO分类将其定名为乳腺结构不良/纤维囊性病，以上皮增生的位置及纤维化分为导管增生(乳头状瘤病)、小叶增生(小叶间导管乳头状瘤病、腺病及硬化性腺病)及局灶性纤维化(纤维硬化病、纤维性病)，囊性病变未单独分类而作为上述病变的伴发病变。但该分类的临床适用性较差，不易掌握。分类应与疾病进展和临床治疗相关联，由于该病除实质增生外几乎都存在连续进展的间质纤维组织增生，作者曾以纤维组织的增生程度为标准，将分类简化为小叶增生型、纤维腺病型及纤维硬化型，每型又分为单纯性和复合性两种，复合性病变包涵了导管上皮增生、乳头状瘤病、囊性病变及大汗腺化生等，使得观察归类简便易行。

乳腺增生病的病变不同，发展成癌的危险性也不一。据文献报道，腺病、大汗腺化生、导管扩张及上皮轻度单纯性增生通常无危险性；上皮中度单纯性增生、多形性上皮病变、硬化型腺病和乳头状瘤有轻度危险性(为正常人群的1.5～2倍)；导管、小叶上皮的不典型增生或交界性病变有中度危险性(为正常人群的4～5倍)；小叶、导管原位癌属高危组，最终发展成浸润性癌的危险性为对照人群的8～10倍。

2小叶内终末导管上皮/腺泡上皮严重增生时如何与小叶原位癌鉴别

小叶内管泡数目明显增多，小叶扩大、形态不规则或相互融合。上皮细胞增生，呈单层或2～3层，有肌上皮细胞包绕。有时，上皮细胞增生十分显著，在单个腺泡或多个腺泡中呈实片状、团块状、乳头状或筛状增生(图1)，这时应注意是单纯性增生、不典型增生或是否已形成原位癌。不典型增生是危险的癌前病变，组织结构及细胞形态均出现不同程度的异型性，管腔大小与形态不一，细胞核深染，染色质粗糙，细胞排列紊乱，但肌上皮细胞、基底膜仍存在，增生细胞无坏死。小叶原位癌增生细胞多呈实性，核大小不等显著，易见大核或巨核细胞，分裂象易见，可见单个细胞坏死。

图1乳腺增生病，小叶增生型，末梢导管增多、拥挤，可见到细胞层次增多呈筛状，细胞大小基本一致。HE×100

3中、小导管上皮细胞不典型增生与导管内原位癌鉴别

乳腺增生病中常可见到小叶外和小叶间导管上皮的增生，增生的细胞或是单一的导管上皮细胞或同时伴肌上皮细胞的增生；可以是单纯性增生，也可能是不典型增生；形态上可表现为乳头状、拱桥状、筛状或实体状堵塞整个管腔。正常导管上皮为两层，内层为导管上皮，外层为肌上皮细胞，当细胞层次多于4层时，应视为增生。增生严重的病例应注意是否有不典型增生，后者常表现出不同程度的异型性，上皮细胞增生呈筛状、乳头状或实性，核深染，可出现大小不一及核分裂象，但仍可见肌上皮细胞，细胞无坏死(图2)。如病变更为严重，出现单个或几个细胞坏死时应视为癌变；如出现中央坏死，病变无疑已发展成为导管内癌。

图2乳腺增生病，小叶增生型，复合性，叶外导管上皮细胞不典型增生，与癌临界，未见细胞坏死。HE×200

4乳腺增生病的纤维硬化型与癌鉴别

乳腺增生病的纤维硬化型是纤维腺病型进一步发展的结果，间质纤维组织显著增生并向小叶内伸展，使增生的小叶及管泡受压变形并逐渐萎缩，小叶境界消失，纤维组织中散在大小不等的腺管或上皮细胞团块，即所谓的假浸润图像(图3)，纤维组织增生晚期严重压迫导管时(图4)易误诊为硬癌，尤其是冰冻切片应特别注意。应从小叶结构、基底膜、腺上皮细胞的排列、有无伴随的肌上皮细胞和细胞的异型性等方面注意鉴别。乳腺增生病的纤维硬化型小叶轮廓基本保持，因而在低倍镜下病变呈斑片状或灶状分布；基底膜保存但有时不完整；上皮细胞腺样或团块状排列，有伴随的肌上皮细胞；细胞异型性小，无病理性核分裂。硬癌的病变呈弥漫性分布；无基底膜；上皮细胞可呈单行排列；常见不到伴随的肌上皮细胞；细胞异型性大，可见病理性核分裂。另外，纤维硬化型也具有侵袭性，有时可见上皮细胞侵犯神经，不是恶性的证据。

图3乳腺增生病，纤维硬化型，末梢导管上皮细胞增生呈筛状、拱桥状，肌上皮细胞易见。HE×100

图4乳腺增生病，纤维硬化型，α-SMA染色示基底膜和肌上皮细胞大部分完整，仅右上角处破坏，但导管上皮无明显异型性，细胞大小一致。ABC×400

作者简介：刘斌，男，36岁，博士，副主任医师。

张继增，男，73岁，主任医师，教授

收稿日期：1999-03-01