中国图书分类号R737.9

文献标识码A文章编号1001-7399(1999)02-0161-03

乳腺瘤样病变常易被误诊为恶性肿瘤，其中一些病变是近年来才被认识和提出的，病理医生有必要对这类病变有进一步深入的了解。

1乳腺膜状脂肪坏死^〔1〕

膜状脂肪坏死(membranous fat necrosis)是脂肪坏死的一种特殊形态学类型，由Poppiti等首先报道。外科手术、细针穿刺、放射线治疗和创伤是其主要原因，也可发生在糖尿病、结缔组织病、感染和皮肤病等疾病。

1.1临床表现通常于一侧乳房区的皮下形成肿块，约2～5 cm，边界不清，质地硬韧，有压痛，可有引流区淋巴结肿大。脂肪坏死液化(包括自体颗粒脂肪移植后坏死液化)，可沿筋膜间隙流到同侧腹部或腹股沟处形成肿块。

1.2眼观脂肪组织内圆形硬块，边界不清，质韧。切面红白相间，可见含有黄白粘稠或咖啡样血性液体的囊腔。晚期形成界限较清的结节或放射状疤痕，其内可有钙盐沉着。

1.3镜检可分为两型：非囊性型和囊性型。前者脂肪细胞膜被嗜红色厚的膜状物取代。后者是膜性脂肪坏死的特征性改变，镜下有大小不等的囊腔(2～15 mm)，腔面被覆有均质嗜酸性膜样物，表面可呈波浪状或有突起或呈假乳头样结构(图1)。膜状物油红0、PAS染色阳性，荧光镜下有黄绿色自发荧光。其周围有泡沫状细胞、异物型多核巨细胞及混合性炎细胞浸润。

图1膜状脂肪坏死：囊腔表面被覆均质嗜伊红性膜状物，呈假乳头状。HE×200

1.4鉴别诊断(1)乳腺浸润癌：如脂肪坏死后愈合过程较长，可出现局灶或较广泛性鳞状上皮化生，而且可累及导管，需要和乳腺鳞癌或浸润性导管癌伴鳞化鉴别。脂肪坏死鳞化细胞的岛虽然不规则，但分化好，也没有导管内癌和腺癌成分。另外，泡沫状细胞和上皮样细胞可类似于富于脂质的乳腺癌或多形性浸润性小叶癌(组织细胞样癌)等，需仔细观察鉴别。(2)膜样脂肪坏死对缺乏经验者来说，易误诊为寄生虫病，只要头脑里有膜样脂肪坏死的概念，两者鉴别并不困难。(3)脂肪坏死性肉芽肿也需要和结节病、结核病等肉芽肿性病变区别。

乳房脂肪坏死需肿块局部切除，但临床上易误诊为癌，甚至大医院也有误诊行乳腺根治术的报道，因此术前活检或术中冷冻切片检查是十分必要的。

2乳腺粘液囊肿样病变^〔2，3〕

粘液囊肿样病变(mucocele-like lesions,MLL)作为一种乳腺良性瘤样病变，由Rosen在1986年首先提出，随后有人报道MLL可同时伴有乳腺导管的异型增生和癌。目前MLL是否作为乳腺独立性疾病还存在着争论。其病因不十分清楚，粘液分泌过多和导管阻塞可能是原因之一。

2.1临床表现均见于妇女，年龄24～79岁，平均47岁，通常在一侧乳腺发现可触及肿块，直径为0.5～7 cm，双侧病变者少见。

2.2眼观病变界限不明显，呈多囊性，切面粘稠胶冻样。

2.3镜检乳腺间质内有单个或多发性囊肿，其内被覆扁平、立方或低柱状上皮，局部可有乳头状增生，细胞形态温和、均匀一致，外层有肌上皮。囊内含有无定形淡兰色粘液性分泌物，可有轻度炎症反应和钙化，一般没有上皮细胞漂浮。粘液物质可穿破囊肿壁进入间质形成粘液湖(图2)。PAS加消化、AB(pH 2.7)和粘液卡红染色阳性。部分病例有乳腺纤维囊性病变或非典型性导管上皮增生。非典型增生的导管一般邻近于粘液囊肿，有时囊肿内衬上皮也可出现非典型增生和乳头状增生。

图2粘液囊肿样病变：粘液样囊肿被覆上皮局部有增生，间质内有粘液湖形成。HE×100

2.4鉴别诊断(1)乳腺粘液癌：最近一些研究指出，MLL实际上是包括从良性、低度恶性的原位癌到浸润性粘液癌的一组病变。乳腺粘液癌可以伴有假良性形态的粘液囊肿样改变，亦可在间质内形成粘液池，粘液内也可缺乏漂浮细胞，AB/PAS的染色结果亦和良性粘液囊肿样病变类似，两者需要区别。粘液癌的粘液囊肿没有肌上皮；可以找到典型的癌成分，如粘液里漂浮的癌细胞团，存在浸润癌和原位癌等；而且c-erbB-2(HER2/neu)常呈阳性表达。粘液囊肿样病变伴有上皮异型增生或乳头状增生时，需和低乳头性或盲管性原位癌鉴别。(2)囊性高分泌性增生或囊性高分泌性导管癌：其特点是形成囊性扩张的导管，内含均质性分泌物。典型病例分泌物呈致密嗜酸性，类似于甲状腺胶质，与粘液囊肿样病变内的无定形嗜碱性粘液性分泌物不同。囊性高分化癌的内衬上皮为恶性细胞，异型性明显。另外无间质内外渗的粘液样物质。

由于MLL常伴有乳腺导管异型增生或乳腺癌，因此，一定要多切片和小心仔细地观察，排除乳腺癌后方可诊断。而且有必要对病人进行定期随访。

3乳腺间质巨细胞^〔4〕

奇异型巨细胞可以出现在各种情况的乳腺间质中，以纤维腺瘤比较多见，也可见于其它乳腺良性病变，甚至正常乳腺。其原因和来源尚不清楚，目前倾向认为这些巨细胞是从乳腺肌上皮、肌纤维母细胞或原始间叶细胞衍生而来。

3.1镜检巨细胞可为单核也可以是多核，核浓染结构不清或呈空泡状，具有清楚的包涵体样核仁，胞浆较丰富，呈伊红色或嗜双色性，与周围界限不清。有时可见有上皮样或花环状细胞，核分裂偶可见到。巨细胞散布于间质内，也可呈灶性聚积(图3)。

图3间质巨细胞：间质内有单核或多核浓染的巨细胞。HE×200

3.2鉴别诊断(1)浸润性乳腺癌：有时间质内的巨细胞比较密集，出现在小叶边缘或腺管之间，容易和浸润性癌相混，免疫组织化学染色AE1/AE2等上皮性标志物阴性有助于鉴别。(2)间质肉瘤变：富于细胞的纤维腺瘤或良性囊肉瘤可以出现各种形态的巨细胞，容易使人考虑到间质是否有肉瘤变，需要进行鉴别。

4乳腺假血管瘤样间质增生^〔5，6〕

Vuitch等于1986年首先描述了假血管瘤样间质增生(pseudoangiomatous stroma hyperplasia,PASH)作为乳腺一种镜下或肉眼的独立性病变，主要表现为乳腺间质的疤痕样纤维化，其内有裂隙状假血管样间隙。PASH的病因还不十分清楚，可能与激素水平紊乱有关。

4.1临床表现大多数见于绝经前的妇女，14～67岁，平均37岁。通常在一侧乳腺发现无痛性、界限清楚的硬块。少数病例局部增厚，界限不清，乳腺弥漫肿大者罕见。

4.2眼观病变区呈结节状，大小1.2～12 cm，平均6 cm，质地硬，多数界限比较清楚，但没有包膜，切面橡皮样，灰白色，有时可见小囊腔，没有出血和坏死。

4.3镜检小叶间有广泛的疤痕样纤维组织增生，伴有不规则的裂隙样间隙(类似毛细血管)，间隙腔是空的，不含红细胞，其壁被覆内皮样梭形细胞(电镜和免疫组化证实为纤维母细胞)(图4)，梭形细胞可有明显增生和轻度异型性，但无核分裂，也不呈丛状生长。病变常围绕乳腺小叶，也可长进小叶内，小叶结构一般存在，但其间隙增宽。病变周围常存在纤维囊性病变、纤维腺瘤、男性乳腺发育、硬化性腺病或正常乳腺。

图4假血管瘤样间质增生：疤痕样间质内有不规则裂隙样间隙，被覆梭形细胞。HE×100

4.4鉴别诊断(1)血管肉瘤：低度恶性的血管肉瘤和PASH的区别有时遇到困难。血管肉瘤以丛状、吻合分支状的血管弥漫浸润在乳腺组织中为特点，造成小叶单位的终末导管、腺泡分隔、萎缩和破坏。腔隙被覆的内皮细胞大，核染色质多。PASH的毛细血管样间隙是裂隙状，而不是开放型，不引起小叶单位的萎缩和破坏，不浸润脂肪。如果病变出现坏死、出血、实性梭形细胞区和内皮细胞呈乳头状生长，更支持血管瘤的诊断。免疫组化有助两者的鉴别。(2)良性血管瘤和血管瘤样增生：乳腺内的各种类型的血管及血管瘤样增生也需要和PASH区别，特别是病变不典型时，仔细寻找PASH的典型特征，一般不难鉴别。(3)错构瘤：除了有PASH样改变外，还有不同的脂肪和纤维组织，其内有导管和小叶紊乱分布，可伴有局灶性平滑肌分化。(4)细胞性纤维腺瘤和囊肉瘤：PASH缺乏真正的间叶细胞过生长的现象，其细胞缺乏多形性，无核分裂象，也没有纤维腺瘤或囊肉瘤的上皮成分的生长类型。但是纤维腺瘤和囊肉瘤也可以伴有局灶性或弥漫性PASH病变。

5乳腺胶原小体病^〔7，8〕

胶原小体病(collagenous spherulosis, CS)是Clement等在1987年首先描写的乳腺镜下良性病变。主要是导管和腺泡的腺上皮和