中国图书分类号R737.9

文献标识码A文章编号1001-7399(1999)02-0154-05

非浸润性癌(noninfiltrating carcinoma)指乳腺实质上皮的恶性增生，未突破基底膜，无光镜下间质浸润。

长期以来，普通型乳腺癌被分为导管癌和小叶癌。这是因为曾经认为导管癌发生自小叶外导管，小叶癌发生自小叶腺泡。显然，这种命名的基础是癌发生部位的精确定位。然而，这种延续至今的命名，却是病理学中一个历史性的时代性错误^〔1〕。

首先，真正发生自小叶外中、大导管的癌并不多见。大多数乳腺癌，包括导管癌和小叶癌，主要发生自终末导管小叶单位(TDLU)，即发生自终末导管和盲端小管(小管ductules,DTL)增生形成的异型小叶(atypical lobules)。其中，由乙型异型小叶演变为小叶原位癌，由甲型异性小叶演变为导管原位癌^〔2～4〕(图1)。

图1终末导管小叶单位(TDLU)与乳腺癌发生的关系示意图^〔4〕

其次，目前认为，导管癌和小叶癌的区分，主要取决于它们各自特有的细胞构型图像(cytoarchitectural features)，即细胞学和组织学结模式。然而这种差异，并不反映它们组织发生学的不同，而只反映出不同的生物学潜能(biologic potential)^〔1〕。它们可能均由上皮性/中间性干细胞(epithelial/intermediat stem cell)发生^〔5〕，只是向不同方向分化，显示不同的表型。

再次，在下列情况下，导管癌与小叶癌的区分，具有主观性和相对性：当两者在导管内相互扩散时；当两者同时存在时。

基于以上理由，我们支持部分学者的主张，将这两型癌分别称为导管型癌(ductal type carcinoma)和小叶型癌(lobular type carcinoma)，并在本文中与原名称并列使用。

非浸润癌包括以下3种情况：(1)原位癌：包括导管型、小叶型、复合型、乳头型以及特殊型乳腺癌的非浸润期。(2)原位癌伴导管内扩散(ISC)：包括导管型原位癌导管内扩散；导管型原位癌继发扩展入小叶内，即所谓的小叶癌化(cancerization of lobules)；小叶型原位癌继发扩展入小叶外导管等。(3)原位癌经导管内扩散入乳头的表皮内，即导管内癌伴Paget病。

1原位癌(carcinoma in situ)

1.1导管型原位癌(ductal type carcinoma in situ,DCIS)或称导管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)。70年前，Cheatle就着重研究了它。他把这种或短或长一段导管上皮的原位癌性变化(carcinomatous change in situ)，称之为浸润前癌(pre-invasive carcinoma)。1932年，Broders提出原位癌并定义为恶性上皮细胞及其后代，出现于其未发生恶性转化的祖辈们所占据的部位内或其紧邻部位。据此，导管原位癌定义应为乳腺导管(型)上皮恶性原位增生，未突破基底膜，无光镜下间质侵犯。

导管(型)原位癌曾被广泛用以称呼所有的导管内上皮的原位癌变，包括大导管内乳头状原位癌。但最好是将后者单独归为一类，而把DCIS仅用于此外的导管(型)上皮细胞原位癌变。文献中，常把导管内癌(intraductal carcinoma)视为导管原位癌的同义词，但确切地说，它应是与非浸润癌接近同义。

1.1.1分型在传统的组织学分型中，DCIS分为粉刺型、实性型、筛状型、微乳头型及混合型等5种常见型。前两型常由大或中等大的异型癌细胞组成，其次的两型常由小而较一致的癌细胞组成。

随着对DCIS研究的发展，又发现以下较少见的亚型或变异型。

1.1.1.1导管内印戒细胞癌(intraductal signet ring carcinoma)1985年，Fisher和Brown^〔6〕报道8例导管内印戒细胞癌，病变表现为导管内有不等数量的癌细胞，细胞大小不等，圆形，胞界清楚，具有半月形受压的核。在HE染色中，胞浆常为毛玻璃状，微嗜碱染，或呈透明状。PAS阳性，或AB/PAS阳性，少数为阿辛蓝阳性。糖原染色阴性。有时，印戒细胞可相互融合，形成含粘液的大腔，类似分泌型或腺样囊性癌。偶尔，印戒细胞可很大而且奇异，，称之为奇异型导管内印戒细胞癌。我们曾遇到1例导管内印戒细胞癌，细胞呈典型印戒状，胞浆呈浅而模糊的苏木素染，AB(pH 1.0)/PAS染色呈阳性。

导管内印戒细胞癌可发展为浸润癌。此外，在其它型浸润癌中，也可见到导管内印戒细胞癌灶。这些资料显示，导管内印戒细胞癌和浸润癌的细胞组织构像可以不一致。

1.1.1.2囊性高分泌性导管(型)原位癌^〔7〕〔cystic hypersecretory (type)DCIS〕具有以下特点：①大的扩张性囊腔，内有粘液样物，或嗜伊红染的胶样物；②囊内衬之癌细胞胞浆丰富并显示分泌性变化。癌细胞排列呈短乳头状。癌细胞可因受压而变得扁平，如范围大时，可使诊断困难。本型易误诊为附壁型DCIS。

分泌型导管内(原位)癌(secretory DCIS)是否作为独立的一型，它与上一型的关系如何，均有待探讨。Tavassol等^〔8〕曾报道过19例，其中有4例属原位癌伴早浸。分泌性癌最早由McDibitt和Stwart于1969年报道，他们的病例均为儿童，因此被命名为幼年性癌(juvenile carcinoma)。其特征为有大量细胞内及细胞外分泌物质，细胞具伊红染颗粒胞浆，很少有侵袭行为，预后较好。然而Tavssol等发现此癌同样可见于成人，且预后也不像最初报告的那样好，因此，他们推荐分泌性癌这一名称。他们报道的19例中，年龄为9～69岁，平均25岁，其中20岁以上占14例。镜下特点为：①癌细胞可分为两型，A型细胞胞浆轻微颗粒状，有大量细胞内和细胞外分泌物质；B型细胞为圆形或多角形，胞浆呈细颗粒状或空泡状。两者总是同时出现，可以某一型占优势，或两者均等呈混合型。电镜证实细胞内和细胞间均有大量的腔，充满弥散的颗粒性物质，细胞间腔内还可见电子密度高的圆球体。两型细胞均无或者仅有轻微的异型，核分裂象罕见或无。②大量的细胞内及细胞外分泌物质，PAS阳性并不受淀粉酶消化的影响。AB/PAS染色显示蓝紫色或红紫色。脂肪染色阴性。上述细胞及分泌物质可充满扩张的导管。他们报道的19例中，有17例属于导管内癌伴浸润。管内外癌的形态一致，另2例呈小叶状构形。19例中，16岁以上占17例。其中检查腋下淋巴结者15例，发现4例有淋巴结转移，其中1例尚有远处转移。全部病例除1例有远处转移者死于癌外，随访1.5～10年(5年以上13例)均存活。提示总体预后较好。19例中仅有6例显示有灶性乳头区(位于中央)，暗示与囊性高分泌性DCIS不尽相同，可能是一种独立亚型。由于脂肪染色阴性，可区别于富脂细胞癌。由于缺乏膜包绕性粘液小滴，因此，它也有别于粘液癌、印戒细胞癌和产生粘液的乳头状癌。

1.1.1.3附壁型导管原位癌(clinging type DCIS)其特点为导管明显扩张；腔内空虚，或有不多的颗粒样物，偶而其中可见癌细胞的影子；沿管腔内面有1～2层癌细胞，贴附于或取代导管的内衬上皮。癌细胞可以是小细胞，类似微乳头型，也可以是类似粉刺型的大细胞，明显异型。正因为细胞变异较大，因而对此型存有争议。有作者认为它是粉刺型的变异，而另一些作者则认为它可能与微乳头型有关。

1.1.1.4神经内分泌性导管(型)原位癌(neuroendocrine DCIS)Cross等^〔9〕1985年首次报道7例。见于较老年妇女，可有血性乳头溢液，但常无阳性体征，亦不见微小钙化。镜下，导管内充满类似小细胞性实体癌，呈器官样构型，细胞团周边细胞呈栅栏状排列，并可呈假菊团、小管状或“息肉”状。通常细胞略大于上皮细胞，圆或多角形，或为梭形，胞浆红染或淡染，呈细颗粒状，核卵圆，中位或偏位，大小一致，核膜清晰，染色质点状，核仁小而不明显，核分裂象平均为2个/20 HPF。Grimelius法显示嗜银颗粒。免疫组化及电镜观察证实为神经内分泌性。

1.1.1.5大汗腺性导管型原位癌(Aprocrine DCIS)、富于糖原的透明细胞性导管原位癌(Glycogen-Rich clear cell DCIS)以及肌母细胞样(组织细胞样)导管原位癌(Myoblastomatoid (Histiocytoid) DCIS),均有相应的DCIS灶的报道，并被认为都属于大汗腺样细胞分化，只是形态表现有某些差异而已。

1.1.2诊断和鉴别诊断发展充分的大细胞高核级的DCIS不难诊断，仅据其细胞异型即可诊断，尤其是粉刺型。DCIS诊断中的难点主要是，病灶小、细胞异形不明显的低核级小细胞性DCIS不易与导管(型)上皮不典型增生(ADH)鉴别。

Page等^〔10〕于1990年就筛状型和微乳头型DCIS提出4条诊断条件。根据我们的经验，这些条件可适用于各种小细胞低核级的DCIS。结合Tavassoli等^〔11〕以及Lennington等^〔12〕的报道，我们把诊断小细胞低核级DCIS的条件归纳如下：①单一的或相对一致的细胞群充满导管(型)管腔，未突破基底膜，无镜下微小浸润；②细胞群内出现仿佛被“冲凿”出来的近乎圆形或几何形的空腔，腔的边界明晰；或有球茎样的细胞乳头自管壁内面长入管腔；③细胞核圆形、深染、形态单一，排列无序；④至少累及2个或2个以上的彼此分隔的导管(型)管腔；⑤病变累及范围超过2 mm。

上述5项中，1～4为必备条件。实际上。ADH可能具备1～3<