中国图书分类号R714.25；R722.12

文献标识码A文章编号1001-7399(1999)02-0171-02

1病历摘要

患者女性，28岁。妊娠28周时出现皮肤瘙痒，38周时出现皮肤黄染，谷丙转氨酶(ALT)88 U·L^-1；38周时，因发热1天，不规则下腹痛2 h，阴道流液40 min，于1997年8月4日下午6时15分急诊入院。

体检：T 38.7℃，BP 16/12 kPa。神清，皮肤与巩膜轻度黄染。心肺(-)，肝肋下2 cm。B超示：胎儿双顶径94 cm,羊水最大平段33 mm，胎心正常。住院12 h后，发现宫缩乏力，羊水Ⅲ°污染，立即行剖宫产。发现宫内羊水约300 ml，Ⅲ°粪染；新生儿无心跳，面色苍白并出现窒息。经清理呼吸道、心脏三联针、气管插管等急救措施，心跳恢复。在产科与儿科医师积极协助抢救治疗9 h，该新生儿死亡，并于死后14 h做尸体解剖。

实验室检查：外周血：RBC 3.10×10^12.L^-1，Hb 104 g·L^-1，WBC 7.3×10⁹L^-1，N 0.743，L 0.22；ALT 98 U·L^-1，总蛋白56 g·L^-1，白蛋白(A)26 g·L^-1，球蛋白(G)30 g·L^-1；总胆红素(TBIL)44.5 μmol.L^-1；直接胆红素(DBIL)34 μmol.L^-1。尿常规检查：RBC(+)，WBC少许，尿糖(-)。产后第5天，ALT 35 U·L^-1，TBIL 22 μmol·L^-1，DBIL 13 μmol·L^-1，胆汁酸(TBA)47.5 μmol·L^-1。产后第14天，ALT 105 U·L^-1, 随查乙肝两对半全部(-)，抗HAV-IgM(-)，抗HCV(-)，抗HEV(-)；EB病毒抗体测定EBV-IgA 1：10(+)，IgG＞1∶80(+)，IgM 1∶80(+)；HCMV(人巨细胞病毒)IgG 1∶1?600。9月14日出院时，血ALT 27U·L^-1。

2临床讨论

赵发英医师(妇产科)：该孕妇G₆P₀，第38周时出现不规则下腹痛2 h，伴流液40 min，急诊入院。查宫体，胎心正常，行阴道试产。次日查房，发现皮肤和巩膜黄染，急查ALT 98U·L^-1。产程进展缓慢，宫缩乏力，胎心较快，羊水Ⅲ°污染。急诊剖宫产，取出活婴苍白，窒息，经抢救无效死亡。

席玉玲医师(妇产科)：该产妇急诊入院，当晚未发现异常，次日发现皮肤与巩膜黄染，急查肝功能有异常变化。追问病史，平时无明显消化道症状，自觉身体健康。妊娠28周时出现皮肤瘙痒，第32周出现黄疸，要考虑妊娠期胆汁淤积症(Intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP)。对该类孕妇的胎儿，死胎、早产、宫内窘迫的发生率高。

陶蕴芬医师(妇产科)：该孕妇因消化道症状，瘙痒和黄疸轻未引起重视。入院后，观察孕妇与胎儿情况良好，行阴道分娩；因产程与胎儿情况变化，遂行剖宫产。产前肝功能轻度受损，产后第5天，ALT降至正常，符合ICP的诊断。临床检查发现产妇肝脾肿大、质地偏中，血A/G倒置；产后12天ALT又升至98 U*L^-1，难以用单一的ICP来解释，故请传染病科会诊。

赵守松医师(传染病科)：本例有以下几个特点：(1)发生于妊娠中晚期，先痒后黄，产后消退；(2)消化道症状较轻；(3)肝功能损害较轻，产后可恢复；(4)产妇血胆汁酸升高，胆红素升高，符合ICP。但是，产妇肝脏体积增大，质地偏中，产后ALT降至正常后又上升；因此，考虑ICP时，不能排除原有基础肝病，建议查五型肝炎血清标志或孕期有无病毒感染。

邬亦贤医师(传染科)：根据实验室检查结果，产后第5天ALT降至正常，第12天后又升高；A/G倒置；肝脏B超回声偏低，欠均匀，颗粒粗；五型肝炎血清标记物测定结果全部(-)；EB病毒和巨细胞病毒抗体均(+)。据此诊断：妊娠合并肝病，包括ICP、EB病毒、HCMV感染等。妊娠合并肝病后，胎儿死亡率是非肝病者的19倍。

3尸体解剖检查

葛霞医师(病理科)：尸体解剖结果：男性新生儿，身长50 cm，发育正常，营养尚可。皮肤巩膜无黄染，口唇、指(趾)甲重度紫绀，两肺质实如肝，紫红色；气管内含少量胆绿色物质。镜下：气管和支气管粘膜上皮部分脱落，腔内充满棕黄色颗粒、红细胞和白细胞；肺泡隔毛细胞血管高度扩张充血，肺泡腔内充满棕黄色颗粒、胎粪小体、角化的鳞状上皮和单核巨噬细胞，肺泡隔也见少量中性粒细胞浸润(图1)。心脏重20 g，各瓣膜无异常，房室间隔无缺损。镜下：心肌纵横纹结构不清，胞质内广泛空泡变性及点状坏死(图2)。肝脏重143 g，体积11 cm×7 cm×3.5 cm，紫红色。镜下：肝小叶结构完好，小叶中央静脉及肝窦扩张充血，肝细胞广泛空泡变性及点状坏死，散在分布髓外造血灶，汇管区少量淋巴细胞浸润和红细胞漏出(图3)。两肾均重15 g，分叶状。肾小球毛细血管扩张充血，肾曲管上皮细胞空泡变性，管腔内可见淡黄色均质的管型。脑重418 g，脑顶叶和左颞部蛛网膜下腔出血，范围分别为7 cm×5 cm及5 cm×4 cm。肛门周围粘附成片胎粪。胎盘完整，17 cm×15 cm×13 cm，胎儿面光滑，呈胆绿色；脐带长24 cm，直径1.2 cm，血管内充满血凝块，其中有棕黄色颗粒。镜下：胎盘绒毛间腔狭窄和粘连，间质纤维化，血管减少；合体细胞芽形成，小灶性和小片状钙化(图4)。

图1肺泡腔内充满棕黄色颗粒、胎粪小体、角化的鳞状上皮、单核细胞和中性粒细胞。HE×50

图2心肌细胞广泛空泡变性。HE×100

图3肝细胞广泛空泡变性及点状坏死。HE×50

图4胎盘绒毛间腔狭窄和粘连，间质纤维化，血管减少。HE×50

病理诊断：(1)新生儿吸入性肺炎；(2)心、肝、肾实质细胞不同程度变性、坏死；(3)胎盘绒毛间质纤维化。绒毛间腔粘连、变窄；符合ICP之继发性变化。死亡原因：急性呼吸衰竭。

李涤臣医师(病理科)：本例主要尸检所见，符合ICP的继发性变化。关于ICP胎儿宫内缺氧的机制，尚未完全明了。Costoya等曾用组织切片平面测量法，指出ICP胎盘间隙狭窄。刘伯宁^〔1〕对ICP胎盘进行体视学观察时，发现其绒毛间隙容积百分比明显小于正常妊娠组。王晓东等^〔2〕利用人离体胎盘小叶双面灌注模型，发现ICP胎盘膜对氧的扩散功能正常，而ICP组胎儿脐静脉血促红细胞生成水平低下，可能是胎儿缺氧最重要的原因之一。有学者认为一氧化氮也参与ICP的病理生理过程^〔3〕。关于ICP新生儿尸检所见尚少报道。本例新生儿发育正常，肛门口胎粪污染，出生后9 h死亡；尸检见羊水、胎粪吸入性肺炎，肺实变；各脏器实质细胞不同程度的变性、坏死。本例母体血清学证明有EBV和HCMV感染，是否病毒感染对胎儿也有影响?尸检于心、肺、肝、肾的实质细胞内，未能查见病毒包涵体。如能采用相应的商品化抗体作免疫组化标记，也许更有助于阐明。就目前资料而言，尚不能肯定母体病毒感染对胎儿的影响，仅能说明尸检所见系继发于ICP。

李茂胜医师(医务科)：ICP已经认为是一个良性过程，对母体无不良影响。70年代中期Reid报道ICP的一些并发症，包括早产、死胎、胎儿窘迫、羊水粪染，首次提出ICP是一种有害于母婴的疾病，尤其近年来国内对其危害报道较多，因此ICP属于常见的高危妊娠的范畴，要给予足够的重视；尤其是产科门诊，遇中晚期妊娠，要详细检查，及早发现异常，住院待产，必要时终止妊娠，减少母婴的病死率。

作者简介：葛霞，女，48岁，副主任医师，副教授。研究方向：肿瘤病理

参考文献

1刘伯宁，沈宁，陶雯琪等. 妊娠期肝内胆汁淤积症胎盘的组织计量测定. 中华妇产科杂志，1988；23(1)：9～12

2王晓东，刘淑芳，衡正昌. 妊娠期肝内胆汁淤积症胎儿宫内缺氧机理的初步探讨. 中华妇产科杂志，1998；33(2)：68～70

3马志松，王晓玲. 妊娠期肝内胆汁淤积症妇女血清一氧化氮水平的研究. 中华妇产科杂志，1998；33(3)：148～149

收稿日期：1999-01-20