国外医学老年医学分册 2000年1月第21卷第1期

解放军总医院老年心内科 范利（综述）

解放军总医院 牟善初（审校）

摘要左室重构是急性心肌梗死后心脏对心肌损害所引起的代偿性动态反应的必然过程。由于左室重构引起左心室扩大而导致的心力衰竭是心肌梗死远期心性死亡的重要因素，所以近年来左室重构的研究已成为心血管领域中极受关注的研究课题。本文简述了心肌梗死后左室重构发生的机理、有关因素、治疗和目前的研究现状。

关键词：心肌梗死左室重构

1急性心肌梗死（AMI）后左室重构的发生机理

最新研究表明左室重构可发生于AMI后最初24h内，主要表现为梗死区变薄并膨展（IE），梗死区膨展的原因主要是由于心肌细胞死亡导致心壁内张力下降，胶原纤维的侵入和周围非梗死段收缩牵拉。同时左室在机械和能量上均处于受损状态，其结果是大片心肌失去收缩能力，通过Frank-Starling机制增加左室舒张末期容量，以增加左室充盈压，结果是心率增加，左室舒张末压增加，室壁张力增加，肌节的长度和数量增加，导致左室扩张^[1]。根据Laplace定律，左室扩张，心肌细胞不断拉长，肌节增加，左室重量增加又会导致左室充盈压和室壁张力进一步增加，不断刺激心肌生长、肥厚，导致非梗死段心肌的反应性肥厚及扩张。最近已有研究表明心肌过度延长时即使灌注良好也会引起死亡^[2]，因此在左室重构的过程中将有较多的非梗死心肌因过度伸长而死亡。Pfeffer^[3]为鉴别梗死膨出与非梗死区扩张，小与大范围梗塞的效应，用小鼠做实验，对不同大小心肌梗死后的室壁压力-心室容量曲线进行检测，发现梗死后早期，梗死区膨出仅见于中大范围梗死者。非梗死段扩张则见于所有病例。提示非梗死段心肌的肥厚及扩张为左室重构的另一特点。总之，AMI后的左室重构过程包括梗死膨展和心室整体扩张。梗死膨展是梗死区不成比例地变薄和拉长，导致局部室壁变形和内腔扩大。这些变化一般在AMI后数小时内开始至6周内。梗死段膨展，非梗死段心肌的反应性肥厚及扩张导致的心室扩大和几何形态改变一起构成早期重构的结构特点。心室整体扩张是由梗死区膨展和非梗死区拉长而造成的心室总体大小增加和心室腔几何形态的扭曲，大约从AMI后6周到1年则为晚期重构。

2AMI后影响左室重构发生的因素

2.1AMI面积

梗死面积是决定心肌梗死后心室重构的重要因素之一，只有当梗死面积超过10%以上时，才会发生梗死膨展^[4]。梗死面积越大，膨展发生的机会越多，引起心室扩张并使室壁变薄，左室容积增加。而继之发生的非梗死区心肌延长。

2.2AMI部位

前壁梗死面积多较下壁梗死大，因此心室重构多见于急性前壁心梗患者。前壁梗死后，缺血坏死的心肌失去收缩功能，左室收缩运动不协调，致左室腔内血液不能有效排空，心室内压力负荷增重，引起左室扩张。尤其是前壁心尖处AMI，有40%发生IE，其原因可能与心尖部弧度大，室壁薄有关。

2.3AMI深度

发生IE者几乎全部是透壁性心肌梗死，非透壁性心肌梗死较少发生。

2.4左心室负荷状态

由于心室后负荷直接影响心脏的室壁应力和张力，增加左室后负荷，可使梗死的膨展发生率明显增加。高血压、交感神经系统和肾素血管紧张系统的激活等均可增加负荷，可促发IE。

2.5梗死相关动脉（IRA）的状态

IRA持续关闭是促发左室重构主要因素。很多研究证实了梗死后3～6周，IRA持续关闭的患者的左室容量明显大于IRA再通的患者^[5]。

2.6梗死前心脏状态

Nanna等证实^[6～7]，如果患者AMI前已有左室肥厚，则可以保护性限制梗死后左室的扩张，这可能是原已肥厚的心肌改变了梗死区局部的伸张力，因而使之更能抵抗变形力。

2.7梗死的愈合情况

在心肌坏死与胶原沉着、瘢痕组织形成之前，梗死心肌易于发生膨胀，引起心腔扩大，室壁变薄。糖皮质激素和非类固醇抗炎药物有抑制梗死愈合的作用。在梗死早期，应用这些药物可促使IE。

3AMI后左室重构的防治

预防AMI后左室重构，降低左室扩张的程度，对于降低AMI病死率和并发症的发生率具有十分重要的意义。目前认为防治AMI后左室重构的确切方法是：

3.1血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

大量的动物临床实验研究证明ACEI通过减轻心脏前后负荷和改变对AMI的神经激素反应，降低心室扩张，从而限制了左室重构，减少了AMI并发症和死亡率，改善了长期预后。Pfeffer对52例心肌梗死患者进行1年随访观察，发现心肌梗死后给予安慰剂治疗的患者左室容积进行性扩大，而长期应用卡托普利治疗能明显减轻左室扩大。这种现象在大面积心肌梗死及持续相关冠状动脉闭塞的患者更为明显。目前几个大规模的临床试验进一步证实了ACEI减少左室重构的确切临床效果。Save(Survival and ventricular enlargement following infarction)^[8]对2231例AMI后左室功能异常的患者（LVEF＜40%），观察卡托普利对心力衰竭发病率和死亡率的影响。在AMI后3～16d内用药，随访2～5年，结果表明，卡托普利治疗组的死亡率及心力衰竭发病率均较安慰剂组小。ISIS-4^[9]试验对29000例AMI患者在最初24h随机用卡托普利，5周时卡托普利组死亡率明显下降，且在先前有心肌梗死史或左室功能异常者下降更显著。SOLVD（The study of left ventricular dysfunction）^[10]对4228例均为LVEF＜35%、无心衰症状的AMI后患者随访了4年，发现用依那普利治疗的患者，其心力衰竭或死亡发生率分别比安慰剂组低29%和20%，说明ACEI能预防充血性心衰的发生，减低患者的死亡率。

我国的两大协作组研究：上海协作组对822例首次AMI患者入院后即分为卡托普利及常规治疗两组。结果显示住院期间，卡托普利组病死率（6.9%）明显低于常规治疗组（18%）（P=0.001），随访期卡托普利组的病死率和总心脏意外发生率显著低于常规治疗组。提示AMI后早期持续口服卡托普利对心梗的预后是有益的。北京协作组对1106例AMI患者2～4周后随机分成对照，阿替洛尔和依那普利3组，随访时间中值19个月，结果发现对照组生存率较其它两组明显下降。依那普利提高左室射血分数增加率是对照组的28.5倍。总之，现有资料已证实ACEI对减少AMI的急性期及慢性期的左室重构有着确切的临床效果。

3.2再灌注

溶栓药物再灌注治疗在梗死早期可挽救濒死心肌，缩小梗死面积，进而减少左室膨展程度和预防左心室整体扩张。在梗死晚期，再灌注可促进梗死区纤维组织和胶原组织增生，促进梗死愈合，从而防止心室重构发生，GISSI^[11]大规模研究发现，梗死后6个月，接受溶栓治疗的患者，左室舒张末和收缩末容量明显小于未接受溶栓治疗的患者。Aleksandar^[12]等研究1组前壁心肌梗死患者，发现溶栓组发生IE占23%，而未溶栓组IE占68%。Preffer^[13]观察到再灌注后左室射血分数比未接受再灌注组略有上升，但病死率却下降47%，提示溶栓疗法除在AMI早期挽救存活心肌外，还可能通过晚期抑制左室重构而起作用。正如有人研究提出的，即使在心肌梗死急性期以后，溶栓疗法虽已无助于缩小心肌梗死范围，但能使与梗死有关的冠状动脉通畅，对减轻左室扩张及室壁变薄仍有利^[14]。

3.3其它治疗

在AMI后，一切有助于减少心肌氧耗，增加心肌氧供，减少心肌张力和负荷的治疗措施，如静滴硝酸甘油或交替应用硝酸甘油贴膏、长效钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂的应用及急诊PTCA等措施均有助于抢救濒死心肌，减少AMI范围，从而防止左室重构的发生^[15～16]。

4现状与展望

虽然从左室重构的发生机制上和大量研究来看，ACEI确实对阻止AMI后左室重构和改善患者预后大有收益，但以往的研究和目前较普遍的状况常常未能达到AMI早期应用ACEI，而是多将其治疗延迟到AMI后发病数天或数月后，而左室重构的发生则在AMI后的24h内。因此建议对所有大面积心肌梗死和血流动力学稳定的患者，在AMI后应及早开始应用ACEI，持续并谨慎监测6月～1年。此外，目前的许多研究证实，细胞凋亡和已知多种体液因子参与左室重构^[17～18]。AngⅡ、去甲肾上腺素、内皮素、心钠素和脑钠素等均属促进因子，缓激肽及NO等属拮抗因子^[19]。研究证明肾素-血管紧张素系统、内皮素和交感神经系统的拮抗剂治疗心衰及左室重构有效。但这些拮抗剂的作用是多方面的，包括血流动力学作用，后者也是改变重构的决定因子。这些药物对于改变心壁张力或防止内分泌因子对心脏生长和结构的影响仍不清楚。再有，AMI的治疗往往是多种药物综合性治疗。已知用溶栓剂进行再灌注和硝酸酯类药物减轻负荷可阻止重构，但钙拮抗剂和β-阻滞剂的作用尚需进一步临床研究证实。尤其ACEI的应用与再灌注治疗的关系以及在各亚群的效果，与各种药物联合应用的疗效、组合和使用的时间如何能达到最好的<