大理医学院学报1999年1月第8卷第1期

大理医学院附属医院儿科大理671000

杨跃煌综述

摘要目的：孕妇、婴儿是铁缺乏症主要的高危人群。综述胎儿铁代谢特点及母婴铁代谢关系。方法：收集有关小儿铁缺乏症近年的研究资料加以综合归纳。结果：从分子水平阐述了孕母对胎儿铁代谢影响的理论依据。结论：围产期防治缺铁十分重要。

关键词铁代谢；孕妇；婴儿；缺铁

中图分类号 r723．2

铁是人体重要微量元素，体内贮存铁减少，不仅引起贫血，而且含铁酶和铁依赖酶活性降低引起非造血系统表现，对人体智力、体格发育、免疫功能、消化吸收功能、劳动能力等均有较大影响^［1］，已被世界卫生组织（ wHO）列为全球四大营养性疾病之一。孕妇、婴儿是主要的高危人群，近年围产期铁代谢研究有新的进展，为母婴铁缺乏症（ iDD）的防治提供了重要理论和实践依据。

胎儿期铁代谢特点

胚胎从第四周开始具有造血细胞的能力，胎儿体内铁随其体重和血容量增加而增加，所以胎儿在孕期后三个月获得铁最多，每日可从母体获得4mg铁，故早产儿更易发生缺铁。胎儿从母体是主动获取铁，即孕母的铁经胎盘可呈逆浓度梯度进入胎儿体内，胎盘绒毛膜上皮细胞通过受体介导将孕母转铁蛋白（ tf）和铁蛋白（ fn）中的铁运至胎盘中而后供给胎儿合成血红素、肌红蛋白和含铁酶等。总铁量的75％运至骨髓幼红细胞合成血红蛋白（ hb），25％以 fn和含铁血黄素（ homesiderin）贮存在肝、脾。由于胎儿期动用铁必须的黄嘌呤氧化酶活性低，铁一旦被贮存则不易被动用。

正常情况下，铁总是从母体送给胎儿，保持胎儿体内铁含量恒定在75～80mg／ kg之间，这样，足月新生儿从母体得到的铁一般足够生后4个月之用。无论孕母有无缺铁其所生婴儿在生后一周岁内 hb及新生儿期铁蛋白量均无显著差异，孕母铁状况对其乳铁蛋白量的影响也极微。孕期特别是怀孕晚期（最后三个月）孕母常有缺铁，补铁对母体的好处大于胎儿或婴儿。有学者为了增加婴儿内源性铁量，做对照研究表明，接生时注意置初生儿低于胎盘40cm，并于脐动脉停搏后30秒断脐，可能增加血量75～125ml（为新生儿血量的1／4～1／3），铁量40mg左右，因每毫升血含铁0.5mg，故可大大增加新生儿体内铁含量。

孕母与胎儿铁营养关系

妊娠期间，由于胎儿经胎盘从母体摄取大量的铁供其生长发育所需，因而孕妇容易发生铁代谢紊乱而出现缺铁。那么，孕母缺铁是否对胎儿的铁营养状况有影响呢？这是一直存在的一个有争议的学术问题。归结起来有两种学说，即“无私”论和“有限无私”论学说。80年代中期以前多数学者赞成“无私”论学说，认为孕母无论铁缺乏症如何严重总是继续无私地向胎儿供铁，即孕母铁营养状况不影响胎儿按其自身的需要从母体获取铁。80年代后期大量的研究，越来越多的学者赞同“有限无私”论学说，认为孕母缺铁到一定程度会影响胎儿铁营养状况。 colomer等的前瞻性队例研究发现缺铁性贫血（ iDA）孕母的胎儿生后一年内 iDA发病率明显高于正常孕母所生婴儿，并认为可能与胎儿期贮存铁不足有关。 sigla等^［2］发现严重 iDA孕妇（ hb≤60g／ l）其新生儿脐血血清铁显著降低，且重度 iDA孕妇所生新生儿体重低于正常对照。表明孕妇严重缺铁可影响红细胞生成期铁供应和新生儿体重。我们测定14例孕妇及所生新生儿铁营养指标发现，14例孕妇中11例有 iDA，新生儿中有2例为 iDA其孕母均为中重度贫血^［3］。说明孕妇严重缺铁仍要影响胎儿铁营养。华西医大小儿血研究对中孕期（16～28周孕龄）胎肝可染铁及骨髓幼红细胞内外铁与孕妇铁缺乏之间关系进行了研究，结果表明：母体铁代谢状况正常者，中孕期胎肝内有一定数量的细胞外及细胞内铁贮存，进一步发现这种贮铁与孕母 iDA有明显相关关系（ r＝0.5507， p＝0.0061）。孕母隐性缺铁（ lD）、轻度 iDA和中度 iDA各组胎肝铁粒幼红细胞比例显著低于正常。 lD组虽明显低于正常组，但其比例仍达39.1％以上，而轻度和中度 iDA组仅为正常对照的13.6％和13.4％（正常为83.2％）。胎肝细胞外铁与孕母铁缺乏有显著等级相关，随孕母铁缺乏加重，肝细胞外铁逐渐减少，中度 iDA组肝细胞外铁全部阴性，提示母体铁代谢状况对胎肝铁贮存有明显影响^［4］。

上述研究均表明孕母铁营养状况好坏对胎儿铁贮存有明显影响。在80年代未有更多学者赞同“有限无私”论学说。这一学说真正得到公认，还是在90年代对母婴铁代谢研究深入到分子水平，通过检测转铁蛋白受体（ tfR）和铁蛋白受体（ fnR）在胎盘微绒毛膜和幼红细胞膜的数量变化后，才在理论上根本解决这一学术问题，使这一学术上的争论画上一个句号。

母婴铁代谢的基础理论研究

为了揭示母婴铁代谢的关系，解释孕母缺铁对胎儿铁贮存有影响的一些研究现象，80年代未和90年代初开始对 iDD的研究深入到分子水平，该方面的研究，我国已走在世界前列。首先建立了检测 tfR和 fnR的方法，并明确在胎盘微绒毛膜、肝细胞膜、幼红细胞和幼红细胞内线粒体上均存在 tfR和 fnR^［5、6］。 fe3＋最终与 tfR或 fnR结合进入线粒体，在亚铁络合酶的作用下与原卟啉 iX合成血红素。 tfR和 fnR的发现揭示了胎盘铁转运机制。

转铁蛋白（ tf）是体内运铁的主要蛋白， tfR介导 tf进入细胞内。 tfR分子量为180000的跨膜糖蛋白，由分子量为90000的2个亚基组成，每个亚基可与1个 tf分子结合。 tfR广泛分布于铁代谢旺盛和增殖活跃的细胞如幼红细胞、网织红细胞、肿瘤细胞及胎盘滋养层合体细胞上。妊娠过程中，有大量的铁逆浓度梯度经胎盘转运给胎儿，主要是胎盘 tfR介导转运的结果。孕母血浆中 tf结合于胎盘绒毛膜滋养层合体细胞顶端的 tfR上形成 tf— tfR复合物，该复合物经受体介导的胞饮作用被摄入细胞，在细胞内释放出铁后，来自母体的 tf再回到母血循环中，而摄入细胞内铁则可能通过 cytoferrin（一种低分子量结合物）介导或其它尚不清楚的途径，跨过合体细胞基膜与胎儿 tf等结合进入胎儿血循环。1988年 adams等人首先从人的肝细胞膜上分离纯化出铁蛋白受体（ fnR），其分子量为53000。铁蛋白的亚基与胞膜上的 fnR糖化后结合形成铁蛋白———受体复合物（ fn— rC），通过受体介导胞饮作用进入胞浆。 fn— rC在胞浆内与溶酶体融合后，铁从 fn中释放出来，部份 fn被降解，其余以去铁 fn— rC形式返回细胞外，完成膜循环过程^［5、7］。还有学者认为线粒体膜上亦存在 fnR，体外研究证实后作为载体将铁转运入线粒体，这一转运过程必须 fn与受体结合后才能实现^［7］。

近年国内学者廖清奎等^{［8、9、10］}通过测定孕母骨髓幼红细胞和胎盘微绒毛膜及胎儿幼红细胞膜上的 tfR和 fnR位点数目变化表明，母胎间的铁代谢关系是“有限无私”的。在妊娠中期，孕母隐性缺铁时，胎肝幼红细胞 tfR表达与正常组无明显差异，当孕母轻变 iDA时，胎儿骨髓幼红细胞 tfR表达明显高于隐性缺铁组和正常组。提示中孕期孕母隐性缺铁（ lD）对胎儿骨髓造血尚无明显影响，但轻度 iDA时，胎儿骨髓已出现了相应代偿性变化。对中孕期胎盘 tfR研究发现，中期孕 lD时胎盘 tfR数明显升高，轻度 iDA对胎盘 tfR数开始下降，但仍高于正常，表明中孕期胎盘对铁转运功能较弱， tfR变化受孕母缺铁影响显著^［8］。在妊娠晚期，孕母 lD或轻度 iDA时其幼红细胞膜 tfR和 fnR数目降低，而胎盘微绒毛膜以及胎儿幼红细胞膜上 tfR和 fnR位点数明显增加，由于胎盘和胎儿的 tfR和 fnR的强大数量优势，可保证胎儿按其需要从母体摄取铁。当孕母中度 iDA时则胎儿幼红细胞膜及胎盘的 tfR和 fnR位点数降至正常水平，而孕母幼红细胞膜上 tfR和总第26期 fnR位点数明显增加，使胎盘和胎儿的 tfR、 fnR数量优势减弱，胎儿铁的供给受到影响^［11］。近期的研究进一步确定中期孕胎盘 fnR表达已基本成熟，胎盘微绒毛膜 fnR在母体向胎儿铁转运过程中的作用是摄取母血中的铁蛋白铁供给胎儿，以保证胎儿的铁代谢和铁储存，孕母 iDA时经胎盘的铁转运减少^{［12、13］}。这些研究结果表明，“有限无私”论学说能高度概括母———婴铁代谢的关系。

结语

从 iDD患病规律看，我国存在着一条链环模式的铁缺乏社会群体。这就是孕妇铁缺乏———婴幼儿铁缺乏———少女铁缺乏———孕妇铁缺乏……如此周而复始。可见，婴幼儿和孕妇是 iDD最主要的高危人群，是防治的重点之重。婴幼儿出生后1～2年内，其 hb内铁的70％和40％是胎儿期从母体摄取，而母亲在孕期供给胎儿、胎盘及脐带生长所需的铁高达375～475mg。母婴铁代谢的研究表明，孕妇铁代谢紊乱不同程度上影响胎儿铁代谢^［12］。因此，防治孕期缺铁无论是对孕母和新生儿均是有益的。对孕期 iDA应高度重视，采取防治结合，防重于治的方针，并将婴幼儿 iDD的防治从围产期开始。

参考文献略

责任编辑：蒋康

收稿1998－01－03修回1998－11－16