关键词结肠直肠癌诊治进展

近年来随着人们生活水平的不断提高，饮食结构的改变，结直肠癌的发生率逐年上升；加上检查手段，特别是内镜的普及使结肠直肠癌的检出机会增加；手术技能的不断改进，相应器械的辅助也使治疗成绩有所提高，但面对患者生活质量的要求还有差距，国内外学者还在进行不懈地努力。

1 结肠直肠癌的早期诊断

除了强调对可疑病例及早进行3“P”检查［直肠指诊（Palpation），直肠镜（Proctoscopy）和取材活检（Punchbiopsy）］外世界各国都在进行广泛而深入的研究，对高危人群采用多种方法进行筛查。

1.1大便潜血试验目前国内、外最常用的为反向间接血凝法（RPHA），其敏感性和特异性皆较强。

1.2内镜检查是公认的诊断早期大肠癌的最佳方法，除能直接发现并观察病变外，还可以即时取材活检。目前常用的除直肠镜、乙状结肠镜外，尚有扩大电子内镜和超声结肠镜也逐渐普及应用。扩大电子结肠镜除具备普通结肠镜的特点外，还可藉镜头上附着的放大图像装置清楚地观察腺管开口的形态。超声结肠镜具有普通大肠镜及超声功能，仪器尖端配有转换装置，能旋转360度以观察结肠、直肠及其周围组织的横断面；它可以清晰地显示肿瘤侵犯的层次，同时还可以判断有无淋巴结转移。

1.3基因诊断随着分子生物学技术的发展，发现由于癌基因（Oncogene）被激活或／和抑癌基因灭活而致正常细胞引起突变，并认为腺瘤癌变是结肠腺癌性息肉（Adenomatouspolyposiscoli，APC）和p53基因突变。因此p53基因突变是大肠癌发生、发展中最常见的基因变化之一。据山口明夫等^［1］的研究结果，大肠癌100例中p53阳性占61.0％，国内盛崇明等^［2］所检测的p53蛋白表达阳性率为52.5％。最近Hasegawa等^［3］检测94例结肠直肠癌，其中发生在始发癌的p53基因突变率为40％，息肉状早期癌突变率为36.7％，进展期癌为44％。由于在结直肠癌早期和腺瘤中期有k－ras基因先于p53突变的表现，Viua^［4］通过203例行诊断性结肠镜检的患者，在其粪便中提取DNA，检测K－ras基因，结果显示在粪便中检测K－ras基因，可早期诊断结直肠癌，较结肠镜检有更高的特异性和敏感性，并且为非侵袭性，便于应用于高危人群的大规模调查和追踪。

1.4其他肿瘤标志物在大肠癌诊断中的应用近年在国内也有较多的研究，李良庆等^［5］联合应用血清SA和CEA测定对大肠癌诊断的准确性可达87.8％；刘国华等^［6］通过大肠癌患者血清胃泌素、CA50、CEA及其水平变化的观察提示可作为大肠癌诊断与预后判断的参考指标。万德森等^［7］的研究皆证实端粒酶（Telomerase，TLMA）是特异性较强的恶性肿瘤基因标志，大肠癌组织中TLMA活性检测阳性率高，提示有可能成为早期发现指标之一。白岚等^［8］的研究提示可溶性肿瘤坏死因子受体1（Solubletumor necrosis factor receptor1，STNFR1）的检测对大肠癌的早期诊断有实用价值。王南下等^［9］通过直肠粘液T抗原检测及大便潜血试验结果表明T抗原对大肠癌阳性预告值100％，T抗原对大肠癌的诊断有效率为91.7％。

2大肠癌的治疗

2.1手术治疗随着人们对直肠解剖、生理和病理认识的深化，手术技能的提高，辅助器械的发展和病人对生存质量的要求不断提高，传统的经腹会阴切除（Miles手术）逐渐减少而各式保留肛门括约肌功能的手术日渐增多。

2.1.1直肠前切除（经腹直肠癌切除、Dixon手术）随着管状吻合器（Linearstapler，Circularstapler，Doublestaplingprocedure等）的临床应用，即最低在齿线上缘亦可进行吻合，但一般要求在直肠充分游离并切除肿瘤下3cm正常肠段后肛管及肛管括约肌包括提肛肌仍保持完整的情况下方可选用。如组织学分化程度差且又是DukesC期的病例则仍以施行经腹会阴切除为宜。

对低位直肠癌前切除后的肛肠功能，短期内变化不明显，但随着时间的延长则逐渐降低，为了增大粪便贮存容量，提高排便节制能力，后来便采用了结肠“J”形贮袋肛管吻合（ColonicJpouch－analanas-tomosis．Parc＆Lazorthes，1986）。Dehni等^［10］近来发表了173例低位直肠前切除，并对结肠直肠直接吻合（Straightcolo＿rectalanastomosis）与“J”形结肠贮袋肛管吻合比较，结果显示直肠癌根治术后行结肠“J”贮袋肛管吻合的远期功能较低位结肠直肠吻合为优。他^［11］还发现许多老年人的低位直肠癌在根治性切除直肠及其系膜全部后行结肠“J”形贮袋肛管吻合的远期功能与年轻人一样好。Paty等^［12］的经验认为绝大多数中段直肠癌采用新型的肠吻合可以完成保留括约肌手术，但如肿瘤过大或盆腔解剖不便，由于技术缘故也可施行经腹会阴直肠癌切除和永久性人工肛门。柳秀宪等^［13］的经验认为对低位肿瘤如能在治疗早期术前即进行化疗、放疗常可增加保留括约肌手术的机会，但必须全部切除直肠及其全部系膜，适当游离左半结肠，仔细地进行吻合才能取得理想的效果，如能建立一个“J”型贮袋增加再造直肠的容量则可大大减少术后功能适应的时间。

2.1.2经腹直肠癌切除、经肛门结肠肛管吻合（Parks）及结肠肛管拖出切除术（改良Bacon手术）多用于骨盆狭小和体型肥胖的男性病人，尤其是在肿瘤切除后残留直肠甚短（＜2cm＝吻合器无法运用时，这两种术式前者由于需做分流性结肠造瘘或特殊支撑架，不易推广，后者的生存质量还不能完全令人满意。

2.1.3经骶旁入路切除中低位直肠癌本术式手术范围小，仅能暴露肛管和直肠，故仅用于早期直肠癌，而对浸润范围较大的DukesC、D期癌则有困难。为了提高患者的生存率，目前多认为术后应辅以化疗或放疗。汪训实^［14］于1989年～1995年以来采用改良的Krask法经骶骨旁切除距齿线2～8cm的直肠内肿瘤21例，并辅以放疗或化疗，随访1～5年取得较满意的效果。

2.1.4经腹骶入路切除直肠癌行超低位结肠直肠吻合术Localio曾完成175例，取得与同期所作的320例前切除同样的结果，由于切除的范围有限，技术要求较高，不少学者持保留态度^［15］。但近年有所改进，吻合操作采用生物可崩坏性肠管吻合环（Bio－fragmentableanastomosisring，BAR）取得较好的效果。

2.2内窥镜下手术随着各种内窥镜及其配套仪器的开发和应用加上病人对生活质量的要求，藉内镜的创伤小、安全度大和术后恢复快等有利因素，近年发展较快。

2.2.1经肛内窥镜显微手术（Transanalendoscopicmicro－surgery，TEM）为Buess^［16］于1983年首先用于临床，在310例直肠肿瘤切除中并发症5％，手术死亡率0.3％。Drews等^［17］近年报道13例，包括直肠癌，早期结果是令人鼓舞的，病人4天出院，2周后即可工作。一般认为对早期大肠癌，术前确认深度为粘膜（M）或轻度浸润的粘膜下（SM1a）癌及未侵犯血管的高分化型腺癌原则上可行内镜切除，直径较大的肿瘤可试行分割切除（EPMR），但根据不少学者的经验，对浸润性早期大肠癌应积极加作根治性切除，尤其是：（1）癌细胞分化程度极差；（2）癌细胞浸润粘膜下深层；（3）淋巴管或血管受浸或癌栓形成。

2.2.2腹腔镜辅助下直肠癌切除术自从1990年腹腔镜下胆囊摘除术普遍施行以后，其他手术也相继开展；腹腔镜辅助下的大肠切除为Jacobs等［18］首先施行（1991），其适应症取决手术前精确的诊断，特别是病变深度的诊断，内镜下不能切除的粘膜内癌和粘膜下浸润癌伴有下列1项以上者：（1）脉管内有明显的癌浸润；（2）低分化癌或未分化癌；（3）断端近旁有大量癌浸润（SMmassive）或SM2以上者。小西文雄［19］在腹腔镜辅助下行早期直肠癌切除23例，进展期直肠癌32例，随访1～4年除1例进展期癌复发外，包括腹壁创（Porte－site）皆无复发。Bruch^［20］4年内在腹腔镜下完成直肠癌切除25例，除1例因残端出血需剖腹外无一例中转手术。据报道目前在腹腔镜辅助下已能进行肠管切除及吻合，淋巴结清扫，回盲部切除，右半结肠切除，横结肠切除，左半结肠切除，乙状结肠切除，全结肠切除，直肠癌前切除，经腹骶直肠癌切除等。

2.3结肠直肠癌并发梗阻的治疗结直肠癌并发梗阻的治疗目前主要是手术和内镜复位或减压后视情况再考虑根治。

2.3.1手术问题传统的方法是分期手术，因惧怕吻合口愈合不良，尤其是左半结肠癌一期切除吻合后容易发生吻合口瘘。所以多行：（1）外置造瘘，待患者情况好转后再二期切除肿瘤、吻合并还纳肠管；或（2）一期切除肿瘤肠段移置腹外，远端结肠暂时缝闭；或（3）一期切除肿瘤吻合，近端结肠造瘘，二期关闭、还纳。近年来由于注意术中肠道的彻底减压和灌洗、广谱抗生素的应用和术后加强支持及护理，加上手术技术的提高，多倾向一期手术，但也要根据具体情况，严格掌握适应症。李志霞等^［2