中华血液学杂志

CHINESE JOURNAL OF HEMATOLOGY

1999年第20卷第10期Vol.20No.10 1999

谢燕陈济民

关键词：范可尼贫血（FA） 隐性遗传 基因

范可尼贫血（Fanconi anemia,FA）是一种常染色体隐性遗传性疾病，其发病率为(1～3)/10⁷，基因携带频率为1/300。本病在各种人种中均有发现，在某些人群中发病率异常高(目前已发现在Ashkenazi犹太人、南非人、某些土耳其和沙特阿拉伯人群中发病率较高)，其病态基因携带率为1/100^［1-3］，近亲婚配者发病概率增加。

1诊断

FA典型的表现为造血功能衰竭；多发性先天畸形，如发育迟缓、矮小、拇指畸形、桡骨畸形、心肾畸形等。FA的全血细胞减少多出现在5～10岁。若发生造血功能衰竭，易发展为白血病或骨髓增生异常综合征，Butturini等^［4］分析了388例FA患者，发现59例发展为骨髓增生异常综合征或急性非淋巴细胞白血病，预计如果FA患者能活到40岁,其发展为上述两种疾病的概率为50%。患者还易患其它恶性肿瘤。

Auerbach等^［5］分析222例FA，发现44%的患者表现为造血异常和先天畸形，51%的患者仅有造血异常或先天畸形，5%的患者两者全无。它既可与一些遗传性疾病，如Vater综合征、Holt-Oram综合征、Diamond-Blackfan综合征相似，又可与一些非遗传性疾病，如再生障碍性贫血、急性非淋巴细胞白血病和骨髓增生异常综合征的临床表现类似^［5］。因此，仅靠临床表现难以诊断FA。所幸的是FA细胞对某些DNA交链因子,即丝裂霉素（mitomycin C,MMC）/二环氧丁烷(diepoxybutane,DEB）异常敏感，在低浓度的MMC/DEB诱导下FA患者的染色体断裂率明显高于正常人。利用这一特征，可将FA与其它疾病分开。有关专家一致认为FA的诊断要靠MMC/DEB诱导的染色体畸变试验，而且此实验已广泛应用于从再生障碍性贫血、急性非淋巴细胞白血病、骨髓增生异常综合征、以及FA患者的兄弟姊妹中排除FA^［5］。

2遗传异质性与互补群

利用体细胞融合杂交技术和FA细胞对交链因子异常敏感的缺陷研究FA的遗传异质性,称互补分析（complementation analysis）。即用EB病毒活化FA患者的B淋巴母细胞，建立传代细胞系，这样的FA B淋巴母细胞系仍具有FA细胞的缺陷，即对交链因子敏感。将来源于不同FA患者的细胞系融合杂交，检查子代杂交细胞的FA样缺陷，如果子代杂交细胞这一缺陷得到纠正，称为互补（complementation），表示其父代的两株FA细胞存在不同的基因缺陷，属于不同互补群（complementation group）;如果子代杂交细胞这一缺陷得不到纠正，称为不互补（non-complementation），表示其父代的两株FA细胞存在同一基因的缺陷，属于同一互补群。Joenje等^［6，7］借此法，至今已发现FA至少有8个互补群（A，B，C，D，E，F，G，H）。

已有的资料表明，不同互补群在FA人群中的比例不同，FANCA占66.0%，FANCC占12.7%，FAB占4.3%，FAD占4.3%，FAE～FAH占12.7%。不同人群的互补群分布不同,在Ashkenazi犹太人以及荷兰人中FANCC较多;在意大利人和南非讲Afrikaans语的人群中FANCA较多;而德国人中FA各个互补群均有发现，且无优势互补群；至今尚无亚洲人群互补群的资料^［7,8］。

在FA中不同互补群可能代表不同的基因^［9］。FANCA，FANCC和FANCG基因已克隆，FAD已定位于3p22～26的区域^［10］。

互补群的分析有以下意义：可通过互补群在人群中的分布估计FA不同基因在人群中的分布；互补群分析法为克隆不同的基因提供了基础；经互补群分析，如患者为FANCA，FANCC和FANCG，则可进一步进行突变分析，了解患者的分子缺陷，为基因治疗提供依据。因此，本研究领域的多数专家建议对FA的诊断还应包括互补群的分析。不同互补群与患者的临床表现无明显关系。

下面仅对基因已被克隆了的三个互补群（FANCC，FANCA和FANCG）的分子水平的研究进展略述如下:

2.1FANCC基因，突变，及分子缺陷与临床的关系：

Strathdee等^［11］利用cDNA表达克隆法克隆了FANCC基因。他们用含人淋巴母细胞cDNA文库的游离型载体pREP4转染HSC536（FA-C）细胞系，经MMC/DEB筛选出8个阳性克隆，从这8个阳性克隆中分离出的 8个cDNA均有同样的开放阅读框架（open reading frame），而5′UTR和3′UTR不同。FANCC cDNA的长度约为2.3kb，FANCC基因位于染色体9q22.3,长1674bp，含14个外显子，大小为53bp～204bp，编码一个558个氨基酸的蛋白质^［11,12］。分析FANCC患者的基因，发现存在各种不同突变，例如框移突变、剪接点突变、错义突变、终止突变等，且分布于不同的DNA区域^{［5,12-14］}。

FANCC标准参照细胞系HSC536来源于1例杂合子患者，其两条等位基因的突变不同，分别为L554P（引起FANCC蛋白失活）和327bp缺失（引起FANCC蛋白不能合成）。

Auerbach等^［5］分析FANCC基因型与表现型的关系，发现基因缺陷与临床表现有一定关系，并将FANCC分为3组：IVS4突变；外显子14至少含一个突变，如R548X或L554P；外显子1至少含一个突变，如322delG或Q13X,无外显子14的突变。IVS4突变或外显子14突变的患者造血系统异常发生早，发展为急性髓系白血病（AML)早，平均年龄分别为10.8岁和15.9岁，预后差；而外显子1突变组发展为AML平均年龄为21.9岁。

2.2FANCA基因,突变，及分子缺陷与临床的关系：

继克隆出FANCC后，Ten Foe等^［15］用同样的方法克隆出FANCA cDNA,同时另一组研究者用定位克隆法和家系分析也克隆出FANCA cDNA。其长度为5.4kb,开放阅读框架为4348bp,1.1kb的3′UTR,31-nt的5′UTR。FANCA基因定位于染色体16q24.3的区域，长度超过80kb,有43个外显子组成，外显子含34bp～188bp ，编码一个1455个氨基酸的蛋白质^［16-18］。

分析欧洲97例FANCA患者，发现在基因的各个区域均有突变，28例患者中有27种突变，他们包括框移突变、终止突变、剪切点突变、错义突变和大片段缺失突变，其中最多的突变是1263delF，5个无亲缘关系的患者均为此突变。另有13个错义突变，因在1名正常人中查出，尚无法肯定是病理突变还是基因的多态性^［18,19］。

FANCA分子缺陷与临床表现的关系尚不清楚。

2.3FANCG基因,突变，及分子缺陷与临床的关系：

Winter等^［19］用表达克隆法再次成功地克隆了FANCG基因，FANCG cDNA长约2.5kb，其中含1869bp的开放阅读框架，编码相对分子质量约70×10³的蛋白质。FANCG 基因与人XRCC9基因有着相同的开放阅读框架和3′UTR序列。而XRCC9基因具有逆转MMC敏感的中国仓鼠细胞系UV40细胞对MMC的敏感的缺陷的功能，XRCC9可能参与DNA复制后的修复或细胞周期调控。分析4例FANCG患者，发现2种突变：终止突变和错义突变。由于FANCG病例太少，尚无法分析其基因缺陷和临床表现的关系。

3血液系统嵌合体现象

在有些FA患者的外周血中同时存在两群细胞，一群对MMC等交链因子敏感，为FA样细胞，另一群对MMC等交链因子不敏感，表现为“正常”细胞，这种现象称为嵌合体（mosaicism）。从这样的患者建立的B淋巴细胞系常为MMC耐药株，而其成纤维细胞系仍对MMC敏感。最近，Ten Foe等^［20］研究1例女性FANCC嵌合体患者的耐MMC 的B淋巴细胞系，探讨其嵌合体形成的机制。该患者为杂合子，两条等位基因分别含有两个不同的框移突变：322delG(外显子1)和1806insA（外显子14）。研究发现在有丝分裂中，染色体互换重组，重组部位位于两个突变之间的染色体区域，结果使两个突变位于同一条等位基因上，而另一条等位基因恢复正常，产生了耐MMC的逆转细胞。嵌合体现象的临床意义尚不清楚。分析此类患者，发现有些嵌合体患者无血液系统异常或血液系统异常很轻，少数嵌合体患者随年龄的增长，其正常细胞比例增加，FA样细胞减少，相应的临床血液系统异常也逐渐减轻，甚至缓解。因此推测，逆转细胞有生长优势,如果逆转细胞为造血干细胞，可正常造血，将改善患者的血液学异常,这也许是基因治疗的天然模型。然而，也有一些嵌合体患者仍发展成严重的血液病。

4FA的治疗

FA可用雄性激素、肾上腺皮质激素、造血细胞生长因子治疗，但疗效难以持续，而且只是改善症状，不能治愈。

4.1骨髓移植：骨髓移植至今仍是治愈FA的唯一手段，然而常规的骨髓移植前预处理对FA患者来讲，毒性太大，死亡率极高。Gluckman等^［21］用以下修改方案：环磷酰胺 20mg·kg^-1.d^-1，共4天，5Gy胸腹放射，并采用环孢霉素A预防移植物抗宿主病（GVHD），对45例FA患者进行预处理，然后分别采用HLA完全匹配的同基因骨髓移植,5年存活率达75%;对47例HLA完全匹配的患者行同种异基因骨髓移植，除用上述预处理方案外，还对其中10例患者进行了供体骨髓去T细胞，受体加用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或单抗预防GVHD，18例改用全身照射，2年存活率达30%。分析各种因素对FA同种异基因移植疗效的影响，发现去T细胞、照射方式和从<