摘要：为了解儿童恶性疟临床特征和降低病死率，对1996～1997年圣多美国家中心医院住院258例儿童恶性疟和有并发症的患儿进行分析。结果表明，患儿以1～5岁发生率最高(占61%)，痊愈238例，留有后遣症者4例，死亡16例，病死率为6.2%。常见临床特征有发热、贫血、咳嗽及吐泻，各重症类型的表现分别有惊厥、意识障碍，重度贫血，循环衰竭、黄疸、显著浮肿、心律失常及广泛出血等。诊断依据是以血涂片查见疟原虫为准，阴性则反复多次检查。尽早抗疟治疗，对抗药性及并发症的恰当处理是降低病死率的关键。

中图分类号：R531.3文献标识码：A

文章编号：1005－2534(2000)02－0066－04

CLINICAL STUDY ON 258 CASES OF SEVERE AND COMPLICATED

FALCIPARUM MALARIA IN CHILDREN

Xia Liqin，Jin Zhonghe，Xiang Chengfa

(Department of Paediatric, West China University of Medical Sciences, Chengdu610041)

ABSTRACTTo understand the clinical feature and to reduce the mortality of falciparum malaria in children, 258 children with falciparum malaria aged 5 months to 14 years hospitalized in Sao Tome National Medical Center from August 1996 to August 1997 were analysed clinically by the authors who were working in the hospital. Most of them aged 1～5 years old(61%). 238 out of 258 children cases were cured, 4 cases exhibited sequelae, and 16 cases (6.2%) were dead. The common clinical manifestations were fever, anaemia, cough, vomiting, diarrhea, but severe clinical manifestations were convulsions, disturbance of consciousness, severe anaemia, circulatory failure, jaundice, severe oedema, arrhythmia and extensive bleeding. The presence of Plasmodium falciparum in blood film made out the confirmed diagnosis. Repitition of blood examination for detecting the parasites is necessary. As soon as possible to use antimalaria drugs and to treat cases with chloroquine-resistance and complications were critical factors to decrease the mortality.

Key words:child;severe and complicated falciparum malaria;clinical study

恶性疟是热带和亚热带地区最常见的一种疟疾。在我国主要流行于长江流域及其以南的地区，以及淮河流域的部分地区。随着近年国际交往频繁，输入性恶性疟在我国已逐渐增多，一旦传播流行，将造成不可估量的影响和损失。

重症和有并发症恶性疟常威胁患者生命，据WHO估计，仅非洲每年因疟疾死亡人数超过100万，多为6月～3岁小儿^［1，2］。随着恶性疟原虫对氯喹的抗药性蔓延，控制儿童恶性疟，减少死亡率已成为目前较为棘手和急待解决的问题^［2］。本文作者就近年在援助圣多美和普林西比医疗队工作期间，收治儿童恶性疟的有关诊治情况，报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

1996年8月～1997年8月在圣多美国家中心医院住院的重症和有并发症的恶性疟患儿258例，年龄5月～14岁，其中1～5岁157例(61%)，男145例，女性113例。全部病例均按WHO1998年3月颁发的重症和有并发症恶性疟的诊断标准进行诊断^［1］。本文包括主要类型为脑型疟(128例)及重度贫血(110例)，其它尚有肾炎肾病、心肌炎、弥漫性血管内凝血(DIC)、肝炎、厥冷、黑尿热等。

1.2临床资料

1.2.1症状和体征大多数病例都具有常见症状，包括发热、咳嗽、呕吐、腹泻、头痛及呼吸困难，主要体征为贫血、肝脾肿大、肺部口罗音、颈强直、意识障碍及黄疸等。重症患儿有全身惊厥78例，意识障碍128例，重度贫血(Hb＜50g/L)145例，循环衰竭、休克(血压＜6.7kPa)4例，自发出血2例，血红蛋白尿4例，黄疸7例，超高热16例，高原虫血症3例，心律失常2例，显著浮肿3例，低血糖18例，继发感染21例。

1.2.2实验室检查外周血像：白细胞6×10⁹／L～10×10⁹／L 233例，10×10⁹／L～15×10⁹／L 13例，＞15×10⁹／L12例，多数以淋巴细胞为主，以中性粒细胞为主25例。血红蛋白60g/L～99g/L 46例，30g/L～59g／L 134例，＜29g/L 18例。尿常规检查明显异常7例，尿蛋白＋＋～＋＋＋＋及红细胞10～32个／HP3例，尿血红蛋白强阳性4例。肝功能检查15例，其中6例异常，总胆红素50μmol/L～720μmol/L，以间接胆红素增高为主，谷丙转氨酶明显增高3例(178 IU／L～598 IU／L)，白蛋白明显降低3例，均低于24g/L。心电图检查23例，其中4例异常，I度房室传导阻滞2例(系应用奎宁后发生)，频发室性早博呈短阵室速和房性心动过速并房室传导阻滞各1例。血糖检查28例，18例降低(1.65mmol/L～2.6mmol/L)。脑脊液检查28例，外观清亮，细胞数3×10⁶／L～16×10⁶／L；糖正常23例，低于2.2mmol/L 5例，蛋白314mg/L～460mg/L，轻微增加2例。血涂片检查疟原虫：全部病例均检查出恶性疟原虫，其中环状体237例，滋养体21例，配子体20例，首次血片检出阳性者207例，2次及2次以上检出者51例(约20%)。

2治疗及结果

2.1一般抗疟治疗

氯喹10mg/kg·d，共3日，首次剂量加倍口服。昏迷呕吐严重者给奎宁每日20mg/kg～30mg/kg，分2～3次加入5%～10%葡萄糖液中，静脉滴2日，第3日起改为10mg/kg，每天1次，共3天，总疗程5天。

2.2对抗氯喹患者37例治疗

12例氯喹用至7～10天，剂量同前。7例改用奎宁或延长奎宁治疗时间为10天。6例在口服氯喹基础上加用复方磺胺甲基异恶唑，25mg/kg·d～50mg/kg·d，分2次口服。12例应用蒿甲醚1.6mg/kg·d，肌注5日，首日剂量加倍。

2.3对症处理

有贫血者加用铁剂及叶酸，对51例重度和极重度贫血者输血(按我们制定输血标准)，1次输血10ml/kg～20ml/kg，其中5例2次输血。合并低血糖18例，立即补给50%葡萄液1ml/kg，继以10%葡萄糖液输入。21例继发感染者应用青霉素等抗生素治疗。对反复全身性惊厥28例，除住院当时1次性肌注鲁米那钠10mg/kg～15mg/kg，以后根据惊厥频率及持续时间肌注或静注安定，每次0.3mg/kg～0.5mg/kg，每日2～6次，直至惊厥停止1天以上。体温＞38.5℃者用安乃近或朴热息痛10mg/kg肌注或应用物理降温。2例肝炎型每天vitC5g及肌苷0.4g～0.6g静脉滴注，10天为1疗程，共2～3个疗程。2例有显著浮肿的肾病者应用低分子右旋糖酐10ml/kg·d，共3～5日。心律失常2例除保心外，还应用心律平每次5mg/kg，每日3次，共2～3日。休克者积极补液扩容及使用硷性液等综合措施。严重溶血者静脉滴注5%NaHCO₃每次5ml/kg及氢化考的松10mg/kg·d，共3～5日。

2.4结果

多数病例的呼吸、消化道症状在抗疟治疗半日～2日内消退。退热时间：除抗氯喹病例外，多数于抗疟治疗后3小时～3天，平均2天左右。脑型疟者意识障碍恢复时间为6小时～5日，平均45小时。治愈238例，死亡16例，住院1日内死亡8例，2～4日内死亡3例，4日以上5例。后遗症：偏瘫2例，失明、失语及耳聋2例，均经针炙及理疗后3月逐渐痊愈。

3讨论

3.1258例儿童恶性疟的临床特点

本文绝大多数病例早期除发热、贫血外，还以咳嗽、吐泻为主要症状，经抗疟治疗后半日～2日内迅速好转；儿童重症和有并发症的恶性疟主要为脑型疟和严重贫血的恶性疟^［1，3］，本文脑型疟占49.7%，重度贫血疟占42.6%，而各种少见类型重症疟共占7.7%，未见合并肺水肿及肾功能衰竭病例。脑型疟昏迷发生早，多在起病1～2日内，且恢复快(平均45小时)，部分病例合并低血糖(本文见7例)。以上的特点，均为儿童恶性疟与成人恶性疟差别之处，与文献报告相符^［1］。

3.2诊断及误诊原因分析

尽早诊断，病史中应注意来自或曾在高疟区及其周边区域停留过(本文为高疟区病例)。家长自认为小儿患了感冒、支气管炎、胃肠炎或其它疾病。表现有发热、乏力、咳嗽、头痛、呕吐、腹泻、贫血、肝脾肿大，或有惊厥及昏迷等，就应及时进行血片检查疟原虫，首次血检阴性(尤其脑型疟和黑尿热病例)，应同时采作厚、薄血片多次检查，以确定诊断^［1］，本文中51例(约20%)为2次及2次以上检查方能检出疟原虫。脑型疟容易与化脓性脑膜炎，破伤风及由高热电解质紊乱致惊厥和意识障碍相混淆。我们见4例因发热、反复惊厥的婴儿曾误诊为脑型疟，经检查发现囟门隆凸，张力增高，外周血呈感染像，及时行脑脊液检查，诊断为化脓性脑膜炎。另2例入院时根据Blantyae^［5］检查无意识障碍，观察发现惊厥在受刺激时发生或加剧，追问有外伤史，经按破伤风处理后痊愈。疟疾患儿常有发热，且易发生热性惊厥，而非脑型疟表现。根据Warrell对脑型疟定义，即全身性惊厥后昏迷持续半小时以上者，易与热性惊厥相区别^［4］。对少数类型的重症疟的诊断也应警惕，