中图分类号：R395.5文献标识码：A

文章编号：1005-3611(2000)02-0128-03

The Application of Drugs in Psychotherapy

TANG Qiuping,DENG Yunlong

Hunan Medical University,Changsha

The authors reviewed the positive and negative effects of drugs on psychotherapy.The application of drugs based mainly not only on diagnostic types and subtypes, but also on the goals and stages in the treatment process.Psychodynamic meanings about medication in psychotherapy were also discussed.

Key words: Pharmacotherapy, Psychotherapy

早在五十年代中期，美国精神病学和其它心理卫生专业人员对药物治疗单用或结合心理治疗就存在分歧^［1］。随着心理治疗和药物治疗经验的积累，另有一种逐渐增加的倾向则是主张心理治疗和药物治疗的结合^［2］。本文就心理治疗过程中药物使用的有关问题作一综述，总结药物治疗对心理治疗可能的影响，哪些情况需要用药、用药可能出现的心理动力意义等。

1药物对心理治疗的可能副作用

(1)药物导致症状减轻，病人寻求心理治疗的动机减弱。大多数精神药物能有效地缓解病人的精神烦燥，神经症性焦虑，或其它症状，这样病人对心理治疗的动力将会大大减弱^［1］。根据这一假设预测如药物太有效，病人就不再寻求心理治疗，因为他已从症状减轻中感到满意，于是停止进一步的深层次的人格特征的改变^［3］。

(2)药物治疗削弱病人的防御能力。一种药物的药理效应会过早削弱一些重要防御功能，接着会发生症状替代或其它症状形成的补偿机制。有人报道心理治疗实践如催眠治疗后可能会有新症状的形成^［1］。这是假设症状在冲突与防御之间维持一种平衡，焦虑、抑郁、紧张过早减轻会扰乱这一平衡而且释放更深层次的冲突^［1，3］。

(3)对期望接受心理治疗的病人来说，药物治疗可能产生有害的影响^［1-4］。如病人期望心理治疗而给病人服药会有一定副作用。病人会对药物没有兴趣，对药物怕成瘾或怀疑者也可能不服从治疗或不规则用药；另一方面可能使有些病人感到失去自尊，他以把开药方当成外界的一种控制，或认为治疗者认为他已不能处理自己的问题，特别是对有一定文化层次、重视心理治疗和自我实现者。对心理治疗的期望因社会地位、病人的文化层次不同而不同，在一些相信心理治疗的病人中，用药常被认为是一种失败。

2药物对心理治疗可能的正性效果

2.1药物使病人易于接受心理治疗

这一假设最常用于心理和药物结合治疗的原理中。其机制认为是药物的药理作用改善了病人因中枢神经系统功能失调所产生的症状，病人的心理病理和/或情感障碍减轻，继而病人的不适感减少，此时病人能更好地在心理治疗中进行交流和获益^［1，3］。一方面，有一定水平的焦虑、恐惧症状对维持心理治疗的动机是很有必要的；另一方面，过度的紧张、焦虑症状也常导致病人有效参与心理治疗的能力下降。

2.2药物影响自我功能而促进心理治疗

有些药物影响言语技巧、改善认知功能、改善记忆、减少分心，促进注意集中等。这些心理功能或能力是自我功能的主要成份，因为适当的自我功能是参与心理治疗的必要条件，且能增进病人从心理治疗中获益^［3］。

2.3药物促进疏泄

疏泄(Cathersis)是心理治疗的一种基本技术。在癔病的研究中，一些药物特别是静注巴比妥类药物已用于促进这种效应^［1］。这些药物能帮助发现记忆、降低防御、使病人防御的材料进入意识^［1，4］，增强自我意识感觉、情绪情感、躯体经验的感觉等，以促进心理治疗进程。

3决定心理治疗中使用药物的因素

许多因素影响心理治疗中使用药物的决定，最关键的是治疗者对治疗的取向及诊断^［1，3］。

3.1治疗者对治疗的取向

领悟取向的心理治疗者较少使用药物^［4］。因为使用药物①使治疗者脱离了中立的观察者角色；②也表示一种主动的操纵，使治疗重点转移到对症状的解除；③药物可满足某些驱力，也使治疗关系趋向现实关系；④药物的应用掩盖了症状，增加理解上的困难；⑤应用药物后，潜意识的心理冲突往往不易被激发出来。但在下述情况下可适当用药：①焦虑过强妨碍治疗进程时；②失眠过于困扰时；③创伤性神经症用药催眠进行麻醉分析时。支持性心理治疗中使用药物非常普遍。

3.2诊断

决定用药或心理治疗，诊断是另一关键因素。

重性抑郁或精神分裂症病人特别是急性期，药物治疗仍是非常有价值的方法^［1，5］。中度以下非精神病性抑郁病人对认知心理治疗或抗抑郁剂哪种反应好些仍无定论。一般认为结合认知治疗和药物治疗对急性期反应并不比单药治疗优越，但对于复发预防方面，大多数研究认为认知治疗单用或结合用药优于单药治疗。慢性抑郁病人对药物和心理治疗两种方法比急性抑郁者都要差。有家族抑郁史、REM潜伏期缩短者对药物反应较好^［1，6］。

不少研究者将心理社会干预方法应用到精神分裂症的治疗中^{［5，7，8］}。但一般认为，没有适当的药物稳定，单从心理治疗不能取得效果。也有研究提示：在药物的维持下，采用社交技能训练如角色扮演、练习、家庭作业等不失为改善精神分裂症病人的一种行为治疗方法^［9］，使病人在缓解精神症状的同时获得一些社交知识和技巧。也有研究者对精神分裂症病人进行不同家庭干预计划的研究^{［1，10-11］}，这样能有效减少精神分裂症病人的复发倾向，病人的社会功能可能得到提高。

强迫障碍中不同亚型治疗选择不同。只有强迫思维无仪式动作者药物治疗为首选；有仪式行为的强迫症患者，既可用药物也可单用行为治疗；有妄想信念或合并重性抑郁等强迫症患者，往往先用药物控制某些病态信念或症状，再合并行为治疗消除一些仪式动作。焦虑症本身具有生理和心理两种成分。生理症状如自主神经过度活动、运动紧张可通过抗焦虑药物的应用得到缓解，但心理症状如不合理的恐惧、害怕、担心及人际关系困难，则要领悟取向心理治疗、认知治疗或行为治疗来改善。对严重源于心理冲突或同时存在人格障碍者需更深层次的心理治疗。

人格障碍患者对心理治疗有特别的阻抗，倾向于发展破坏性的治疗性移情。鉴于此，临床医生提出了各种治疗方法，如采用抗精神病药物。有调查认为56％的门诊此类病人接受药物治疗^［1］，但心理治疗、药物治疗均有非常高的脱治率。药物与心理治疗结合使用，借药物帮助病人获得情绪气氛，病人能更好地利用心理治疗，心理治疗反过来也可增加服药的顺从性，这种结合治疗的方式也许能使脱治率得到一些控制。

神经性厌食被认为是有多种生理、心理、社会功能缺陷的一种障碍，需要药物和心理治疗结合。药物主要处理体重低、抑郁、强迫焦虑等症状，心理治疗主要处理摄食行为、社交技能缺陷、家庭交互影响、害怕成熟、独立及体象的歪曲等。

总之，药物和心理治疗的选择性涉及不同的诊断及同一诊断的不同亚型。

3.3治疗背景

药物治疗家与心理治疗家分开进行与否也是一个不可忽视的因素。国外问卷调查显示：心理治疗家治疗的病人中79％接受了药物治疗，精神病学家治疗的病人中63％接受心理治疗^［1］。国外大多数情况是心理治疗者不能处方药物，而需要医生开药，精神科医生由于时间知识的限制，不能同时提供心理治疗，这种三角关系会使病人得到更丰富的治疗计划，但也让病人对两种不同的观点和知识背景感到迷惑^［1，12］。国内大多数心理医生曾经从事过精神科工作，有处方权力。也有纯心理系毕业从事心理治疗不能开处方的，这样，心理医生同时可以开处方的则合并用药的机会较多，心理治疗家不能开处方的则要另外的医生开药，合并用药的可能性相对较少。如心理治疗和药物治疗是不同医生进行的话，就要协调好其中的关系，避免两个医生间出现分裂的倾向^［2］。

其它因素还包括治疗形式(个别、团体、家庭或婚姻治疗)、治疗会见频度和长度、治疗目标(最小花费、症状减轻、复发预防、人际改变等)、药物的种类、服药方式等^［1，3］。

4心理治疗中用药可能的心理动力学意义

心理治疗过程中不同时期给药可能有不同的意义。决定给药一般有几个时间可以考虑：开始治疗时或治疗早期或延迟给药。在第一次会谈就决定给药或在治疗的早期给药，这种方式在大多数心理治疗与药物治疗结合的研究中均是这样。从治疗初期就开始用药，如一组单用药物治疗