肢体延长所采用的延长工具主要分为一侧单杆外固定和环形Ilizarov外固定架。两者的主要区别在于前者单纯应用于延长，易于接受，但难以矫正成角。而后者可以克服这一弊端，不但能够达到延长的目的，而且可以矫正旋转、横移及成角,尤其适于膝内外翻同时伴有肢体短缩的患儿。尽管目前肢体延长的疗效已获肯定，但肢体延长中术前、术中成角畸形如何矫正，问题仍然不少，有待进一步完善提高，本文就此报告如下,以便借鉴。

临床资料

自1986年以来治疗肢体短缩伴有成角患儿14例，正常肢体延长过程中出现成角11例，共计成角畸形25例。男11例，女14例。年龄分布6～14岁，平均11岁，肢体短缩2～9cm不等，成角畸形5°～32°，平均17°。其中骨骺早闭股骨远端膝外翻5例，膝内翻2例，胫骨远端骨骺发育不良2例，胫骨假关节5例。余为肢体延长过程中出现的成角畸形。所有病例均获得了良好的结果，最大矫正成角32°。

操作技术

1.术时即刻矫正成角首先于成角畸形处截骨，保留骨膜完整，即时矫正成角，恢复肢体的负重轴线，然后应用骨外固定器固定骨端，再穿针放置环形外固定架。由于即时矫正成角，局部骨端并非完全接触，故术后静止骨端时间推迟至10d，之后按常规延长。

2.放置绞链，术后逐渐矫正成角首先选定绞链的位置，然后在成角的近、远端穿针安置外固定架。一般成角处前后各放一个绞链，然后成角处截骨，术后静止7d，逐渐牵开凹侧，矫正成角，当成角矫正后，重新调整牵开杆，开始正常的肢体延长。

结果

下肢股骨远端和胫骨近端矫正成角和延长共9例。由于截骨处在干骺端，该处截骨面大、血运丰富，为松质骨，轴线矫正后易于维持，成骨容易。因而有2例以每天2mm的速度牵开5d，仍然愈合顺利。随访7.4年，延长度3.0～7.5cm,平均5.1cm。愈合指数23～34cm/d，平均29d。股骨远端延长2～3cm时即出现膝关节功能障碍，至5cm已经很重，屈伸在20°～40°之内，虽然采取术后带架行走，促进肌肉牵拉，以利再生和床上功能锻炼等措施，仍然难以克服，出院时关节功能均不满意。但经去架后随访，关节功能基本恢复正常(0°～120°)。由此我们体会长度在5cm以内的股骨远端延长，虽然暂时影响膝关节功能，但并非是永久的，经去架后功能锻炼可以获得恢复。胫骨近端延长效果较好，虽然也会影响膝关节屈伸功能(10°～90°)和产生不同程度的尖足，但程度较轻，不必特殊处理。

讨论

1.下肢负重线与成角畸形的基本概念

掌握正常肢体轴线的解剖关系，辨认清楚畸形情况及严重程度十分必要。下肢通常以X线片为基准，拍摄直立位肢体全长正、侧位片，以利评估冠状和矢状位力的传导轴线。正常情况下髋、膝、踝关节的中心即股骨头中心、膝上下端中心及胫骨远端中心的连线是一条直线。如果膝关节中心偏离此线即表现为临床上的膝内、外翻。股骨头中心到膝关节中心与股骨干轴线正常有6°的夹角，与股骨远端关节面的外上夹角为87°，与胫骨近端关节面内下夹角亦为87°，如图1所示。轴线偏离则为机械力传导的偏移。如果轴线偏离了膝关节，需要进一步明确的是病变来自于股骨还是胫骨，如a角超出87°±2°以上，则成角畸形发生在股骨，反之b角亦然。掌握好前述正常解剖参数，方能作好术前计划和矫正成角及矫正多少。

图1，图3a、b矫正成角手术示意图

一般来说，矫正下肢成角畸形的目的是解除症状，保护关节，避免继发骨性关节炎。股骨远端外翻成角或胫骨近端内翻成角大于5°可以考虑手术，股骨远端前弯大于15°，胫骨远端反屈、内或外翻大于10°为手术适应证^［1］。

2.术中纠正成角畸形

文献报道，成角畸形的治疗是通过安置环形固定架后在成角之处放置绞链(hinge)以及橄榄针(olivewires)，截骨后逐渐牵开成角，在成角开口处以每天1mm的速度牵开，轴线恢复后再进行肢体延长。从其理论上看容易实行，但临床工作中，按照我们的工作经验实施起来并非十分容易。术时上下环的放置就十分不易，耗时费力，需要丰富的手术经验。本组第一例手术即是首先在成角处放置绞链，由于穿针和放置外环两者不协调而失败，改用术时即刻恢复轴线穿针。由此体会术时即刻矫正成角可能更易操作，而且术后也未发生骨延迟愈合。后5例亦是按此延长。见图2。但从文献报道上看并未见到如此矫正成角方式，均是通过成角处放置绞链、凹侧逐渐牵开而实现的^［2］。故又重新尝试，本组手术3例，由于手术操作比较复杂，穿针需要在成角上下两个垂直平面上进行，故难于准确无误掌握。手术时间长，平均3～4h，而且如果绞链的位置选择不当容易出现横向移位或出现新的成角。绞链位置的选择并非总是在成角的顶点处，有时需要偏离。一般来说在骨干中段的成角，绞链放置在成角顶点的切线上。但如果成角较大，位置在干骺端，也将绞链放在成角的顶点处，有时会在矫正成角的同时又会产生一个新的成角或偏移。如图3所示，a图绞链点选择不适，b图选择合适。随着延长，在矫正成角的同时，胫骨远端会逐渐外移，恢复轴线^［1，3］。虽然本组3例手术也获得了成功，但并不十分理想，延长中常出现骨端移位，需不时的调节。我们目前采取的手术方法是首先术前安装好外固定架整体，术时再套入肢体内，按照安装好的外固定架穿针，简化了手术程序，不但极大地缩短了手术时间，而且更适合于有成角畸形的患者。

图2a术前股骨远端内翻16°，后弯成角22°

2b术时恢复轴线图2c延长5cm，轴线良好

4a延长骨端成角移位图4b应用橄榄针矫成角和移位

4c轴线和骨痂形成良好

图2a～c，图4a～c矫正成角X线片图

3.延长中出现成角的矫正

正常骨质的延长往往易出现轴向偏移成角，尤其是上下各为一环的外固定架。股骨远端及胫骨近端延长容易出现骨端向内向前成角，而胫骨远端延长易发生内翻前凸^［4，5］。预估成角方向后，在容易成角之处上、下骨端分别置放2根橄榄针，以备成角畸形出现后加以矫正。另外，也可以通过将延长杆移近成角处，凹侧逐渐牵开，矫正成角。本组治疗过程中出现11例成角畸形，5°～15°不等，均通过预置橄榄针矫正,见图4。对于胫骨远端延长出现的向前外成角，如果严重，单纯通过橄榄针难以纠正。因为随着延长进程，跟腱异常紧张、挛缩，需要结合跟腱延长术加以矫正。本组5例实行了跟腱延长。此类病例的治疗，给我们的启示是肢体延长选择部位十分重要，选择胫骨远端延长应慎重。

4.胫骨假关节的治疗

通过假关节处骨端加压治疗该病，同时胫骨近端进行肢体延长已经获得了成功的经验，是Ilizarov技术的一大贡献。文献报道成功率较高，甚而达8